导语：
临床工作无小事，细微之处见真功! 一例皮试结果未及时查看事件引发的思考。
案例回顾
患者：男，47岁，在以“胸骨后不适”为主诉收治入院，怀疑“反流性食管炎”于2022年6月1日入院治疗。
既往有高血压病史，自服用降压药，血压控制良好。
入院体查：患者神志清楚,精神欠佳,发育正常,营养中等,体型匀称,病容无特殊,言语清晰。
生命体征：T:36.8℃ HR:18次/分 P:88次/分 BP：135/78mmHg
事情经过：患者入院当天下午，低热37.8℃，入院后连续发热2天，且最高体温不超过38.℃。医嘱予以皮试：结核菌素纯蛋白衍生物针剂0.1ml。主班护士接到医嘱后，随即通知责任护士，责任护士确认无误后，于6月3日上午11点执行，执行后交代患者注意事项，并将患者信息登记在皮试登记本上。患者经过治疗于6月6日上午10点出院，出院当天责任护士中午整理病例，发现患者皮试结果未登记，但患者已离院，故电话通知患者能否来院，不能来院则就近去卫生中心查看结果。
后续：患者去了当地卫生院，并于当天中午11点45分将结果电话告知护士。
至此，我们从上述案例中可以看出，由于当班护士的一时粗心大意，导致患者皮试结果未及时查看，但从深层次原因分析，真的就是当班护士一人的责任吗？我们的流程是不是也有问题？
原因分析
1.科室管理方面
科室应加强对护理人员的管理，做好带头作用，建立与完善科室规章制度，切实抓好护理质量管理，护理工作需要做到有章可循、有据可依，在医院原有制度的基础上，还需针对科室自身的特点以及临床工作中不断出现的新问题制订相应措施、制度，满足不同人群、不同任务的需要。
2.护士交接班方面
护士交接不能马虎大意，必须落到实处，交接时必须清点到位，要有登记，有记录，可供后续查找。
3.护士自身
护士必须具有慎独精神，有高度的责任心，对待工作认真细心，不可随意简化工作流程。
4.患者宣教方面
加强对患者的宣教，不只是口头宣教，丰富宣教的形式，例如视频宣教、集中宣教、科室宣教堂、科室宣教栏等等。
改进措施
1.建立单独PPD皮试结果判断卡
患者床号 | 姓名 | 皮试时间 | 查看时间 | 皮试结果 | 执行护士（双签名） |
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科室根据自身特点，建立PPD皮试结果判定卡，将表固定于治疗室固定位置，责任护士执行医嘱后，将信息登记在表上，白班、晚班、夜班每班进行查看交接，交接本上有记录。
2.更改出院病历质控时间
由于科室特点，将由责任护士质控明日出院病例，将未观看结果，未留取标本、未检查项目等等，及时与医生、患者、主班护士沟通，及时落实到位，并将交班内容发在交班群中，以便后续查找记录。
3.病室日志增加皮试栏目
将特殊皮试一栏添加在病室日志上，便于大家交接。
4.加强患者宣教
皮试结束后除了口头交代患者注意事项外，还可以发放皮试注意事项卡。
PPD皮试注意事项卡 1.受试者接种后24小时内不能用水冲洗针孔处，48-96小时内不要揉抓、按压、揉搓或用肥皂刺激接种部位，要保持接种部位的清洁和干燥，以免出现炎症，影响试验结果。 2.接种后受试者不能离开病房，需休息30分钟，观察有无过敏反应或不适症状，如有不良反应，如头晕，胸闷等不适，立即按铃呼叫。 3.一般做完PPD试验3天后，才能观察结果，这3天内不能吸烟喝酒，不能吃辛辣刺激性食物。 4.注意观察结果，若出现水疱、发热等，应及时通知医生。 皮试日期： 执行者： 观看结果时间： |
小结
通过对以上案例的分析与总结，说明临床工作无小事，任何一个护理差错都会影响到患者，给患者造成不良后果及影响。因此，护士需积极防止护理差错的发生，对于护理工作中出现的问题要认真分析原因，吸取教训。
作者：等等
