警讯事件的RCA分析

一、事件过程描述：

二、RCA分析依据：

该事件为严重后果警讯事件，利用不安全事件决策树判定为系统性问题。

三、方法

第一阶段：明确个案发生过程

（一）RCA小组成员：

（二）收集事件相关资料:

1、资料收集时间:

2、调查时间点:

3、资料收集地点:

4、访谈人员:

5、设备设施调查:

6、书面记录:

7、书面文件:

（三）事件还原并确认问题

1、事件还原时间序列表

日期/时间	事件内容	补充资料	正确作法	失误问题

2、确认问题

第二阶段：找出近端原因

原因分析鱼骨图

第三阶段：确认根本原因

根本原因为：

第四阶段：制定并执行改进计划

序号	根本原因	对策	目标	改善措施	地点	时间	执行负责人

四、追踪结果：

序号	计划内容	改善成果

五、附件：