【简介】
当患者在医院病床上病情恶化时，该病房的临床工作人员必须尽快识别并迅速有效地做出反应以抢救患者，这一点至关重要。抢救失败是住院环境中严重的患者安全问题；研究估计，10~13% 的住院患者死亡可归因于不作为或对病情恶化缺乏认识。为了应对这个问题，研究人员在过去几十年中制定并实施了许多策略，旨在防止在三个关键点上的失败：(1) 未能识别并发症；(2) 未能将信息传递给医疗照护团队，以及 (3) 未能及时、适当地作出反应。
使用监控系统监测是一种新兴策略，用于解决前两点，即识别和传递患者病情恶化信息，特别是在普通医院病房中。尽管这只是解决抢救失败更多方法的一个部分，但该策略有可能减少可预防的患者伤害。
【监控系统监测】
监控系统是一种电子系统，用于持续监测患者的生命体征，并在生命体征发生严重和持续的变化时提醒工作人员，表明患者病情正在恶化并需要立即关注。监控系统补充了其他用于识别患者病情恶化的工具，如风险预测评分和早期预警评分。之前这些评分是使用生命体征和其他临床预测指标计算出来的，以确定患者当前的生理状态和恶化风险。但生命体征是静态或间歇性的，而不是对患者状态的动态测量。即使有了这些评分，临床医生也往往不能确定哪些患者可能会出现未被发现的心脏骤停或其他急性恶化的表现。监控系统连续监测的实时性使临床医生能够及早对恶化的患者作出反应，此时干预更有可能成功。
作为综合医院监护病房患者监测的一种新方法，监控系统监测大大增加了生命体征的可用频率，从而提高了临床医生对急性事件的反应时间。在一个典型的普通监护病房，每隔4-8小时对患者的生命体征进行间歇性评估。虽然这可能是目前大多数医院的护理标准，但在这种环境中，当患者发生紧急事件时，工作人员极少正在监测生命体征或站在床边。在应对诸如心脏骤停这样的事件时，每一分钟都很重要，所以任何能减少识别时间的措施都能提高患者的存活率。在普通监护病房增加监控系统监测，能更早地识别严重和持续的恶化，减少反应时间，防止患者受到伤害。
在危险度高的监护病房，监控系统监测与临床指示的连续监测在几个重要方面有所不同。生命体征在两种情况下都进行评估，但在重症和中度监护病房中使用的持续监测具有不同的使用适应症和目标。这些地方的患者是需要高敏锐度照护的，他们预期或已知有恶化的风险。这些临床情况需要对生命体征进行更密切的观察。在这种高敏锐度的病房里，工作人员的比例（通常是一名护士监护一或两个患者）允许更频繁地观察和深入评估患者。相比之下，普通监护病房的患者被认为是低敏锐度的。预计恶化的严重事件较少；因此，护士经常被分配照顾四或五个病人。对于这些患者，监控系统的目标是捕捉患者状态的严重和持续变化。为了实现这一目标，监控系统以两种重要方式适应其环境和患者群体。首先，由于患者在这种环境下流动性更大，因此使用高度可靠和耐受性好的生理学传感器，以增加监测器被佩戴的可能性，并将信息准确地传达给工作人员。脉搏血氧仪是该应用的不错选择，因为单个传感器可以及时显示患者状态的变化（例如，通过氧饱和度、脉搏率和其他指标），并且患者可以很好地耐受。第二个关键的区别是用于引导工作人员关注特定遇险患者的通信系统。特定的警报阈值、通知延迟（即在满足触发标准后延迟激活警报），以及只向负责的临床医生发出定向通知，最大限度地减少了警报的干扰，同时仍然为拯救生命的反应提供了充足的时间。
最近对医院实施监控系统的评估显示出其良好的效果。监控系统减少了平均生命体征采集时间，提高了患者信息的准确性，如名字、姓氏和床号。一项对实施监控系统项目的临床医生的定性研究发现，该项目得到了普遍的积极响应。最后，一项研究发现，它将阿片类药物引起的呼吸抑制的死亡率从没有监测的0.02%降低到有监测的0.0009%（P=0.03）。除了这些过程和结果评估外，这些系统还能为医院带来成本效益，因为它减少了不适当的心电图指令，减少了转院和缩短了在较高护理级别病房的住院时间。总之，监控系统能改善患者的结果，通过提高记录信息的准确性来加强护理过程，并且具有成本效益。
【解决警报问题】
在普通监护病房实施任何类型的连续监测时，都面临着一个障碍是警报问题。警报会分散从事重要临床任务的工作人员的注意力，增加出错的风险。为了对增加的错误风险做出解释，只有在重要到需要分散注意力和改变手头工作的注意力时，才应发出警报。为了解决这个问题，监控系统的报警系统与其它连续监测方法明显不同。监控系统的SpO2触发阈值在80~85%之间，这比高敏锐度病房的典型阈值低。此外，在越过阈值后，SpO2警报会延迟15秒才发送给临床医生，这消除了SpO2短暂和瞬时下降产生的警报。这些变化增加了警报需要立即注意的可能性，而不是成为一个骚扰性的警报。除了警报问题，大量被记录的警报疲劳现象表明，随着时间的推移，临床医生对警报变得不敏感，不太可能对真正表明有问题的警报采取行动。监控系统还采用定向通知和警报升级来限制警报暴露。这三种策略，即宽泛的阈值、报警延迟和定向通知，可以缓解报警问题和报警疲劳。
对报警系统的改变在减少报警频率和持续时间方面显示出了良好的效果。当一家医院的普通病房实施80%的阈值时，警报的数量减少了88%。当他们在此基础上增加15秒的延迟，警报又减少了71%。因此，每24小时监控的平均声音警报从重症监护设置的83次减少到监控系统设置的4.2次。此外，监控系统的警报阈值并没有增加患者的伤害风险，因为同一系统大大降低了阿片类药物引起的呼吸抑制的死亡率，如上文所引。
【实施监控系统监测】
实施监控系统监测的研究人员已经注意到了一些挑战和经验教训，其中第一个挑战是临床医生对监控系统报警阈值的抵制。警报阈值，如SpO2为80%，可能会引起习惯于重症监护中较高监测阈值的临床医生的担忧。他们担心这些变化可能会导致处于困境的患者在必要的时间内没有被注意到。当有人提出这种担忧时，实施监控系统监测的机构应重申，这种监测的目的是捕捉严重和持续的事件；它的目的是在后台运行，只有在绝对必要时才会打断临床医生。这可能有助于提醒临床医生，普通病房的患者病情现状是间歇性的生命体征，无法提醒临床医生患者在两次评估之间出现的病情恶化。相比之下，连续监测提供了对恶化的及时反应，即使有监控报警配置。
有一个多学科的团队参与设计系统，整合可靠的技术，并向员工提供培训，是成功实施监控系统的其他关键方面。招募人因工程师和系统工程师与员工一起绘制现有工作流程并确定新系统的集成方式，这将促进购买和无缝整合。这些工程师拥有理解和设计系统的专业技能，他们在整个过程中的参与对于成功和可持续地实施至关重要。认识到这种基于系统的安全举措的重要性，AHRQ在2014年创建了患者安全学习实验室，并继续推动其工作。这些实验室利用跨学科团队来解决医疗机构所面临的与患者安全相关的挑战，并强调造成这些挑战的多种因素在系统层面的融合。这种干预措施特有的另一个重要因素是可靠和准确的信号技术，如脉搏血氧仪，这使得临床医生在系统报警时能够信任它。其他促进因素包括在实施前为临床医生提供培训，在实施后的几周内收集临床医生的日常反馈，并愿意在大流行等重大干扰期间调整系统。通过利用这些经验教训，监控系统监测项目将更有可能取得成功，并最终减少患者的伤害。
【未来的方向】
监控系统监测是预防医院普通监护病房抢救失败的一种很有前途的创新方法。除了医院病房外，这种方法还可以扩展到其他环境，以防止患者在没有监控的情况下病情恶化。例如，从新生儿重症监护室出来但仍需要一些监测的新生儿，可以在家里使用监控系统进行远程监测。自COVID-19大流行以来，远程监测项目已经扩大。这些项目可以从这种监控系统监测方法的经验教训中受益。
作为更广泛的基于系统的安全方法的一个方面，更广泛地实施监控系统监测可能有助于缓解抢救失败的复杂问题。
