三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系研究
韦献吴学红阮鹏
广西壮族自治区柳州市红十字会医院
疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRGs）起源于20世纪60年代的美国，DRGs是一种病例组合方式，根据国际疾病分类，以疾病诊断或分组为主要依据，同时考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症等个体特征及疾病严重程度、治疗方式等众多因素，对患者进行分类，形成若干诊断组进行统一管理[1,2]。随着我国人口老龄化持续增加，医保基金已呈现出入不敷出的趋势，如何遏制医疗保险基金的不合理增长，并保障医疗服务质量已成为我国当前医改的主要任务之一[3]。DRGs作为当今世界公认的比较先进的支付方式之一，在长期的实践运用过程中，DRGs逐渐体现出其自身的优势，基本上能够同时兼顾医保、医院、患者等各方面的利益，在控制费用及医院质量评价方面都有很大的作用[4,5]，在医药卫生体制改革不断深化的背景下，DRGs已然成为一项重要的医疗质量管理工具[6]。由于医疗保险支付方式（DRGs）改革涉及医院、医疗保险经办机构、财政、医疗保障局等多个部门，医院和医生及部分城市对推进DRGs付费的认识不足，DRGs目前在我国仍处于试点阶段，在理论研究及实际应用上存在一定的局限性，相关的理论研究主要是针对三级综合医院开展，对专科医院的研究较局限。因此构建一套科学有效的三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系意义重大。
1 对象和方法1.1 研究对象通过院内出院病案首页数据库、广西卫生健康综合管理信息子平台及柳州市医保综合服务平台DRGs分组器收集相关数据。
1.2 研究内容和方法1.2.1 基础指标拟定检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台及Science Direct等中外文献数据库，获取医院科技评价相关文献与研究报告，筛选并分析科技评价相关理论、方法与指标体系，初步构建三级眼科专科医院的医疗质量评价指标体系框架。（1）反映服务能力的指标。权重：某DRGs权重=该DRGs组内病例的平均费用或成本/全体病例的平均费用或成本；DRGs权重反映各DRGs组的严重程度和资源消耗情况，权重越大表示该病组难度越大。DRGs组数：DRGs组数=某机构或区域分到的DRG组个数；反映治疗病例所覆盖疾病类型的范围，数量越大表示本单位能够提供的诊疗服务范围越广。病例组合指数（CMI):CMI=∑（某DRG权重×该医院或该学科DRG的病例数）/该医院或该学科病例数，反映治疗病例的技术难度水平，代表医院/科室治疗病例的技术难度，与该院/科收治的病例类型有关，值高被认为该单位收治病例的评价难度较大。（2）反映服务效率的指标。时间消耗指数=∑（医院各DRGs各组平均住院日×各DRGs各组病例数）/医院总入组病例数，表示治疗同类疾病所花费的时间。费用消耗指数：费用消耗指数=∑（医院各DRGs各组费用×各DRGs各组病例数）/医院总入组病例数，表示治疗同类疾病所花费的费用。（3）反映服务质量的指标。低风险死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组病例数；临床上死亡风险极低病例的死亡率，反映医疗安全。（4）反映病案首页质量的指标。入组率=入组病例数/出院病例总数×100,DRGs入组率反映病案首页质量，低入组率说明医院在首页质量管理上存在问题。
1.2.2 专家咨询按照研究的目的选取21名从事医院科技评价、科研管理以及卫生管理工作的专家组成专家组，于2021年7月至2022年8月通过邮件函询的方式进行2轮专家咨询。第1轮是邀请专家对初步构建的评价指标体系进行评分以及提出修改意见，在第1轮研究中向专家们提供研究背景以及基础指标的一览表。在对第1轮的专家咨询意见涉及的部分进行修改以及完善后进行第2轮的专家咨询，对完善后的指标按照重要程度分类，分为5大类（极重要、很重要、重要、一般、不重要），分别对应的分值为“4、3、2、1、0”，保留专家评分均值>3分的指标，除去专家评分均值≤3的指标。获得第2轮专家咨询意见后可以对其进行整理，构建完善的评价指标体系并对各指标的权重进行赋值。相关定义及指标：专家积极系数以问卷的有效回收率来表示。采用专家权威系数（Cr）表示，数值与专家判断结果的可靠程度呈正相关。专家协调系数是指专家评价意见的协调程度，数值范围0～1，数值与专家协调程度呈正比。
1.3 统计分析利用Access建立数据库，并进行人工双录入。使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。根据研究对象的基本特征，采用描述性分析；以同一时段柳州市各DRGs的相关指标平均值作为标杆值，对相关数据运用单独评价及综合评价指数法（将相关指标进行正向化处理，使不同计量单位、性质的指标值标准化，经过对各指标进行指数化处理后，将所有数值按同类指标指数相乘、异类指标相加的原则转化成一个综合指数进行评价），单独评价与综合评价结合，更能精准地评价医院医疗质量。
2 结果2.1 专家遴选结果第1轮专家咨询参与调查的专家共21人，分别从事于公共卫生管理、流行病学与卫生统计学以及慢性病防治等与基本公共卫生领域相关的专业，其中从事公共卫生管理的有15人（占71.43%），本科及以上学历的19人（占90.48%），副高及以上职称的14人（66.67%），平均工作年限为（17.71±1.33）年。第2轮共有21名专家参与咨询，分别从事于公共卫生管理、流行病学与卫生统计学以及慢性病防治等与基本公共卫生领域相关的行业，其中从事公共卫生管理的有16人（占76.19%），本科及以上学历的18人（占85.71%），副高及以上职称的14人（66.67%），平均工作年限为（18.10±1.41）年。
2.2 专家积极系数本研究共进行2轮专家咨询，其中第1轮发出21份调查问卷，收回有效问卷17分，专家积极系数为80.95%；第2轮发出21份问卷，收回有效问卷19份，专家积极系数为90.48%;2轮专家的参与积极程度均较高。
2.3 专家权威度21名专家中，有19名（90.48%）专家的专家权威系数>0.80，专家权威系数的均值为（0.83±0.06）。
2.4 专家协调系数第1轮的二级指标和三级指标分别为6、10个，第2轮二级指标和三级指标分别为6、7个，第1轮（W=0.733、0.719）和第2轮专家协调系数（W=0.436、0.471）均有统计学意义（χ2=55.39、281.16，均P<0.01）。
2.5 指标筛选以及权重根据初步拟定的相关基础指标进行2轮专家咨询，在2轮专家咨询后保留专家评分算数平均数>3分的指标，最终确定三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系由1个一级指标、4个二级指标以及7个三级指标构成，各级指标及其权重系数见表1。
2.6 完成三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系的构建本研究运用专家咨询法最终构建出一套适合三级眼科专科医院医疗质量的评价指标体系，包含1项一级指标、4项二级指标。通过对指标体系的进一步深化，形成一套系统完整的督查实施细则并且制定相关的督查记录表用于医疗质量评价过程中的督查。综合各专业质量控制组的督查结果并按照权重进行调整，最终得出反映三级眼科专科医院医疗质量的综合评分。
表1 第2轮筛选后三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系及其权重系数[url=]下载原图[/url]
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3 讨论DRGs是一种病例组合方式，以疾病诊断为主要依据，同时考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症等个体特征及疾病严重程度、治疗方式等众多因素，根据DRGs的相关指标对医疗质量进行评价，其结果比传统指标更为全面、客观[7]。在长期的实践运用过程中应用DRGs对医院医疗质量评价取得显著的效果，DRGs已成为一项重要的医疗管理工具[8]。2011年卫生部将DRGs的数据评价纳入医院评审和国家临床重点学科专业能力评价工作中。随着DRGs在全国范围内逐渐铺开，利用DRGs相关指标数据对医院开展医院医疗质量管理已成为当今医改的热点。因此，本研究从能力、效率、安全以及病案首页质量4个方面分析三级眼科医院使用DRGs评价体系后的医疗质量，创建三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系，为进一步健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制提供技术理论支持。
本研究经过2轮专家咨询建立了内部流程维度为一级指标、4项二级指标以及7项三级指标组成的三级眼科专科医院医疗质量评价指标体系。医疗服务能力的评价指标主要包括DRGs权重、DRGs组数、CMI。其中DRGs权重反映各DRGs组的严重程度和资源消耗情况以及病组难度，权重越大表示该病组难度越大，同时能够衡量每个DRG组的资源消耗相对水平[9]。CMI能够反映医院科室收治病例风险以及复杂程度，能够反映医院所能够接受的诊疗范围以及所能提供的技术难度[10]。医疗效率的评价指标主要包括时间消耗指数以及费用消耗指数，能够反映治疗同一种疾病所需要的时长以及费用[11]。若指数>1，则反映治疗的时间或花费高于同地区同级医院的平均水平，指数=1则表示住院时间或花费接近于本地区同级医院的平均水平，指数<1，则表示治疗时间或花费低于本地区同级医院的平均水平[12]。由于不同的医疗机构间收治病种的差异性以及疾病本身的难易复杂程度的差异，导致仅仅采用平均住院日、住院费用等绝对指标对医院的效率进行评价缺乏科学性[13]。DRGs指标能够将评价的对象置于同一水平下进行比较，能够迅速、准确地发现专科的优势，避免专科单纯的追求治疗时间以及住院费用的下降而刻意地回避一些疑难重症患者的收治，有利于客观地评价不同医院间的医疗效率水平[14]。反映服务质量的指标为低风险死亡率，其等于低风险组死亡病例数/低风险组病例数，能够反映医院的医疗安全[15]。由于本医院的眼科手术多为低风险手术，除了高危患者以及儿童手术采用全麻的方式外，基本的麻醉方式均为局部麻醉，恢复快，因此反应医疗安全的感染发生率以及高风险死亡率的评价指标在该评价体系中的应用价值不大。入组率是指入组的病例数与出院病例总数的比值，能够反映该医院的病案首页质量，低入组率则表明该医院在首页质量管理上存在问题，有待改善[16]。
整套指标评价体系统一了三级眼科医院的医疗质量评价标准，可以作为三级眼科专科医院开展医疗质量评价的工具并指导项目有效地开展。但是该指标体系尚缺乏关于其显示应用的研究，而由于现实工作的具体情况复杂多样以及伴随着健康公平性的巨大挑战，需待进行可行性和有效性的实践验证后才能够采用该指标体系开展具体评价。
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