本帖最后由 李泉 于 2023-5-17 18:49 编辑
按病种分值付费下，医院如何通过优化医保管理促进高质量发展？
作者｜蔡莉 罗文龙 袁青 海南省人民医院（海南医学院附属海南医院） 来源｜中国医疗保险
按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过海量病案数据发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，对数据特征进行提取组合，并将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成病种组合分值，集聚为DIP病种组合目录库。医保付费方在总额预算机制下，根据年度医保支付的总额、医保支付的比例以及各医疗机构病例的总分值计算分值，通过病种组合分值和点值形成支付标准，对医疗机构的病例实现标准化支付。
为配合《海南省DIP/DRG支付方式综合改革三年行动计划》及医院综合改革方案推进，2021年7月，海南省某公立医院（以下简称H医院）形成了以“保质降费、规范诊疗、提高效能”为核心的按病种分值付费管理体系。本研究基于该院历史数据进行分析，以期为DIP支付方式改革下医院高质量发展提供借鉴。
1.医务人员对DIP认知情况 为激发医务人员的参与积极性，H医院医保部对全院进行DIP专题培训7场共计2700余人次，并分组到51个临床科室巡讲。培训后发放调查问卷100份，回收有效问卷98份。回收的问卷中初级职称者6人，占6.12%；中级职称44人，占比44.9%。高级职称48人，占比48.98%。
医务人员对DIP支付方式改革认知情况见表1。从调研结果看，医务人员对DIP支付方式改革知晓率在60%以上，基本了解按病种分值付费的概念和原理。92.86%的医务人员知晓医疗服务成本的来源，但对科室的调整方向仅有67.35%的知晓率，病案首页与结算清单的区别知晓率仅有63.27%。
医务人员对DIP的认识途径及培训需求见表2。医务人员对DIP支付方式的认识91.84%来源于培训，74.49%来源于下发的文件学习。在培训需求方面，可能由于临床科教研工作业务量大且DIP专业性强，75%以上的医务人员更倾向于开展专题科室培训以及文件学习。
2.病案首页质控情况 对H医院病案室2021年5月病案首页诊断督查表显示，自查200份病例中，首页医生填写正确病历数（即无A类问题的病历数）127份，即医生填写正确病历率为63.5%。自查结果提示既往临床病案书写与编码不规范，医生在书写诊断时顺序以“总—分—并发症”结构填写，操作则按执行操作的时间顺序填报，或者漏报有创操作。例如，维持性透析患者内瘘感染入院手术处理后出院首页诊断书写顺序为“慢性肾脏病5期—慢性肾小球肾炎—肾性贫血—肾性高血压—继发性甲状旁腺功能亢进—人工动静脉造口感染—高尿酸血症”，对本次住院消耗资源最多的“人工动静脉造口感染”排到了其他诊断的第5位，手术操作为“人工血管取出术”，与主要诊断不匹配。此类不规范的病案填写将导致区域内病种无法集聚集形成该病种的目录组合，待DIP分组结果发布时出现病种操作完全消失，或者融合到其他病种（操作）中，使病种分值被稀释。
3.医院现行单病种支付情况 在医保支付方式改革模拟运行阶段前，为做好海南省城镇从业、城乡居民的基本医疗保险政策配套工作，医保局对城镇从业、城乡居民两类险种实施按病种付费及支付标准进行支付。据此，本院对《海南省医疗保障局关于明确城镇从业、城乡居民基本医疗保险实行按病种付费相关工作的通知》（琼医保〔2021〕215号）所公布的100个单病种报销费用进行分析，发现病种定价整体偏低，通过对比海南省3年住院患者平均费用，排除4个无对比数据的病种（混合痔、面瘫、卵巢良性肿瘤、产钳助产分娩），对剩余96个病种进行分析，结果显示仅15个病种在医保支付后有盈余，其余81个病种的医保支付价格低于全省历史实际发生住院次均费用，平均差价达到72%，提示付费的“引致效应”将体现在异化医疗行为，导致部分病种消失。因此，病种定价应尊重历史数据，结合成本定价及专家意见等多维度考量。同时，医疗机构应与医保局保持良性沟通，提出合理建议，共同构建协商谈判机制，推进改革平稳运行。
1.强化临床路径管理，控制不合理费用增长 自2010年起，临床路径作为公立医院改革的重要内容正式启动至今，H医院已开展临床路径150个病种，具体开展情况见表3。表3显示，临床路径管理病种开展情况符合《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》的要求。通过对照2019年国家卫生健康委员会发布修订的病种临床路径，H医院已开展的150个病种临床路径管理中，有54病种在诊断操作中可进行模糊匹配，其余无法匹配原因可能是统计口径取数与国家病种临床路径数据统计存在偏差导致。H医院已开展的临床路径病种报表管理使用临床诊断名称，而非使用全国统一的《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》名称及编码归口，无法精准匹配。今后的数据应用统计仍存在差异性，如临床书写“阑尾炎”，而修订的病种目录库中有两个名称“急性单纯性阑尾炎”和“急性化脓性阑尾炎”，无法对照匹配。另有部分病种如“老年性白内障”，由于缺乏操作编码，无法匹配目录库中的两种不同手术方式。此外，因病种临床路径使用人工为主、智能为辅的入组方式，导致部分病种入组率低，整体入组率无法提升。通过使用病案首页诊断+操作编码，以智能为主、人工为辅的方式入组，优化操作界面等举措，便于数据提取和应用分析，有利于医疗机构优化病种结构，促进学科发展。
2.加强病案质控管理，提升病案填报精准率 按病种分值付费的基础和核心是病种组合，分组数据来源于病案首页或医保结算清单中的诊断、操作名称和编码。因此，规范病案首页填写决定了病案能否正确入组。根据2011年《卫生部关于修订住院病案首页的通知》，要求主要诊断填报均以患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病作为主要诊断，手术操作及编码为本次住院的主要手术和操作编码，2021年发布的国家医保结算清单填报要求与其一致。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]准确的病案填报是DIP支付数据提取的基础，通过人机协作将病案质控进行全流程闭环管理可有效提高病历首页质量。临床医生是闭环管理的起始站，通过在临床科室开展多轮病案首页编码规则培训，对新入职、转科等临床医师进行专场强化病历规范书写及编码知识培训，加强编码人员与临床医生交流沟通，提高病案首页填报准确率。在环节质控中，通过人机协作设定条件对病案进行质控，力求客观同质，通过系统对质控反馈至科室及个人，在系统中提交整改方案后再次评价，最终进行考核形成闭环。
3.规范单病种临床路径，实现医院节能增效 随着支付方式的革新，传统的创收项目如药品、耗材、检查检验等变为运营成本，促使医院通过优化流程、提高技术、规范临床路径来控制成本。因此，“节能增效”是应对DIP支付方式改革的重要策略，单病种开展临床路径管理可减少同病种差异，有效降低平均住院日和减少住院费用。
以老年性白内障为例，对比2019年—2021年病种开展情况、效率指标和经济学指标，完成率达到较满意的效果，平均住院日从3.15日降至2.68日。平均住院费用中，除2019年未入路径管理的患者费用略低于完成路径管理的患者，2020年和2021年均高于完成路径管理的患者。平均药费显示，路径完成的患者费用低于未入路径管理的患者，表明临床科室导入路径管理后能在保障医疗质量和安全情况下，对常见的单一病种进行有效费用管理（见表4）。
通过以上措施，H医院在费用管理、能级效率方面得到显著提升。2022年，该院住院患者次均费用1.72万元同比下降1.53%平均住院日7.74日，同比下降3.13%；医院CMI值1.20，同比上升9.09%。指标趋向优化，医保基金模拟运行职工医保初始支付率可达110.9%，居民医保初始支付率可达112.15%，基金质量稳步上升。
1.完善院内制度建设，建立多方协调机制 医保支付方式改革倒逼医院变革运营模式，医疗机构要以此为契机，不断提升改革意识，完善改革制度，建立起以领导牵头、部门落实的改革机制。同时，医保支付方式改革工作内容涉及医保、病案、信息及临床等多部门，医疗机构必须建立多方协调机制。医院医保部一方面应建立与医保局及经办机构的良性沟通渠道，发挥专业优势，积极参与医保政策制定、分值论证及特病单议，共建反馈申诉机制。另一方面，以科室为单位，通过信息系统对其收治病种组合进行分析，提示科室调整病种收治结构立足综合医院定位，着力收治疑难病种提高CMI值，发展新技术，提高核心竞争力。
2.强化部门业务培训，充分发挥协同效应 医务人员是医疗机构的主体，针对其知识薄弱点加强对医务人员病案书写、支付方式改革政策要点及成本核算、运营等方面培训，可使其充分认识医保支付方式改革对医院的影响，培养主动适应和科学应对意识。医务部与相关临床科室制定单病种临床路径，优化诊疗方案，规范医疗行为，将病种路径及费用管理纳入绩效考核。同时，通过信息化建设进行费用及路径管理，强调预防性控制为主的原则，设置事前、事中干预或信息提示，在医疗端口体现费用预核算，管理端进行病种关键指标统计分析以达到费用管理目的。此外，加强病案质量管理，完善住院病案首页的信息内容，统一疾病诊断和手术编码，确保统计的数据信息具有一致性和完整性是DIP支付方式改革的关键。
3.加强单病种质量管理，提高病种收益 医院现行医保支付方式以按项目付费为主，多劳多得的绩效导向促使服务量增加，模糊病种成本，易造成过度诊疗和医疗资源浪费，甚至重复收费、分解收费等违规行为。按病种分值付费根据病种资源消耗情况赋予分值，然后按支付标准对医疗机构进行支付，其“结余留用、合理超支分担”的支付原则限制了医院增收，促使医院进行全面预算管理和全成本管控。推动临床路径管理虽然可以规范医疗行为，减少过度诊疗，但临床路径是以循证医学为基础，其处置流程及管理过于固化，医疗自主被限制导致推行困难，更适用于单病种质量管理。而在DIP支付方式下，医院应通过作业成本测算病种的过程成本，降低可控成本和优化病种结构来提高病种收益。
4.补齐信息建设短板，提升数据治理水平 医疗机构在医保支付方式改革形势下，通过全面预算管理，以信息平台为基础实施数据互联互通，补齐信息化建设短板，将数据“要素”转化为数据“资源”，创新应用医疗大数据于医疗机构运营管理，构建5G场景下的数字化医疗结构运营管理体系，为适应改革平稳过渡奠定基石。比如，在单病种质量管理中，通过加强信息化建设，合理指导日间手术、缩短平均住院日，加速床位周转，控制不合理药费和检查费等措施，可有效降低医疗能耗，减轻患者医疗负担。但在并发症和合并症存在的情况下，单病种付费不能对医疗总费用形成遏制，此类病种可应用DIP分组原理，通过大数据拟合聚集,数据变异校正，院内组织科室协商复核，得出接近真实客观的病种各项费用成本，从而推导病种临床路径，进行费用管理。
综上所述，只有以医保支付改革为契机，激发医疗机构内生动力提质增效，加强学科建设，才能推动医院高质量发展，使医疗服务更规范，医保基金更安全有效地支付，参保人员得到精准医疗服务，医疗服务费用更合理，实现DIP支付方式改革的预期效果。（ZGYB-2023.3-03）（原标题为：DIP改革下，医院优化医保管理的3项措施）
| 
