危重症患者的循环监测

1.概述     

监测指的是间断或持续的通过体格检查或者仪器设备来评估患者的状态、疾病情况。在我们对患者进行监测的时候，需要有以下认知：

最佳的监测方法应当是全面的、可重复的；

重症环境不尽相同，监测仪器略有差异，临床医生必须熟悉其所在环境的仪器设备。

临床上，对危重患者的监测允许我们：

对危急情况进行治疗干预

指导和设定治疗方案

明确诊断

评估预后

监测本身并不是治疗手段；为了能够让监测指标更好的指导治疗、改善预后，这些监测指标必须被正确的解读和遵照，并且降低并发症的发生率。

2.氧饱和度监测

氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白对于可见光中的红光和红外线吸收不同，也就是氧合血红蛋白不吸收红光，脱氧血红蛋白两者均吸收，通过这一差异，可以进行氧饱和度监测（指脉氧监测）。指脉氧仪器能够区分吸收信号的搏动情况，搏动的血流一般是动脉血流。

如果病人血压较低或者血管舒张，指脉氧仪器不能准确识别信号；

指脉氧仪可以发射光线穿透组织（通常指的是手指，但耳垂、鼻子也可以用来作为监测部位），然后通过接收器计算光线的吸收情况，计算出氧饱和度。

碳氧血红蛋白和氧合血红蛋白吸收红光的情况类似，因此在CO中毒的时候指脉氧仪器数值偏高，数据虚假；同样，高铁血红蛋白血症患者指脉氧数值也有影响。

3.无创血压监测   

无创血压监测使用可充盈的袖带进行，机器可对袖带进行自主的充气和放气。无创血压仪器能够提供收缩压、舒张压和平均动脉压，同时可发出可听到的报警信号。无创血压监测频率可自行设定，按需进行（甚至可一分钟测量一次）；测量基于振动情况，传感器可感受到血管的振动，通过振动分析，得出平均动脉压情况，依据公式，计算出舒张压和收缩压。

自动无创血压监测和直接测量血压结果基本一致（标准要求差异在5±8mmHg上下）；对于严重低血压的患者，无法使用无创血压监测；

如果袖带的大小不合适，测量的结果也可以有误差；

无创血压监测的并发症主要有：出血点、擦伤、神经损伤（如果袖带挤压血管）。

4.直接动脉压监测

将带有涂层的细小导管（通常直径是20或22）置入到动脉中（桡动脉、尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉）可以对血压进行直接测量，一次心跳测量一次血压；这种方法通常适用于血流动力学不稳定的患者，或者使用强心药或血管加压药物的患者。

置入动脉导管同样方便进行动脉血气监测；

并发症包括出血和感染。严重的并发症包括血栓形成和动静脉瘘。

准确的动脉压判读需要首先进行校零（将传感器打开对大气，然后确定此时的压力数值为0）

另外，传感器的高度也影响数据的准确性。传感器通常需要放置在腋中线第4肋间水平，也就是心脏水平。如果传感器高于心脏14cm，测量血压读数就会低10mmHg。

其他导致测量不准确的因素还有阻尼情况如阻尼过大或阻尼不足，引起数据衰减异常。如果导管打折、导管内有血凝块或者空气，数据就会衰减严重，读数偏低；如果衰减不足，就会出现一个收缩期快速上升的动脉波形，迅速到达顶峰。压力波形引起传感器谐振的时候就会出现这种情况。通常情况下，这时候，平均压的读数较为准确。建议大家在动脉压读数的时候进行方波试验，衰减一个半的时候提示管路良好。

5.中心静脉压监测   

中心静脉导管用于：监测中心静脉压；提供中心静脉给药途径，可以输注血管收缩药和高渗透压药物。中心静脉压（上腔静脉处的压力）可以通过颈内静脉、锁骨下静脉或外周放置中心静脉导管测量。但需要知道的是，股静脉导管不能用于监测中心静脉压。准确的中心静脉压需要首先进行校零处理，传感器需要放置在腋中线第四肋间水平（也就是心房水平，一般情况下）。

中心静脉压会随着呼吸波动

自主呼吸患者，CVP在吸气的时候降低；正压通气的患者在吸气的时候胸廓内压升高，CVP随之升高。

右心房的灌注压指的是在胸腔内压为0的时候的中心静脉压，这种情况出现在呼气末；所以，如果想要使用中心静脉压反应右心房的灌注压，就需要在呼气末测量中心静脉压。

正压通气的患者，尤其是PEEP大于10cmH20的患者，CVP数值高于实际的右心灌注压；这种情况下，最准确的测量需要放置胸腔导管或者食道导管。

CVP可以用来指导液体管理

脓毒症早期液体复苏的CVP目标是8-12mmHg，如果CVP低于这个数值，需要补液来达到目标；

如果达到目标，更多的液体并不为带来好的结局；

CVP作为一个血管内容量指标的变异性

正常血容量的患者的CVP可以很低（比如血管舒张或心脏顺应性良好）

血管容量不足的患者的CVP也可以很高，或者这部分患者也可以从液体复苏中获益（比如血管收缩、因正压通气导致的高胸廓内压力、心包填塞、肺动脉高压、右心衰）。

血管内容量判定在临床上需要参考很多指标，比如心率、血压、毛细血管灌注、尿量、容量反应性、强心药和血管活性药物使用量、液体平衡、静脉氧饱和度、乳酸情况，以及其他的监测指标。

6.脉压变异率PPV

脉压变异率是呼吸运动过程中脉压和收缩压的周期性波动指标。在吸气末，脉压最大，呼气时候最小（机械通气状态）。PPV能够预测容量反应性，但有扩大嫌疑。

PPV可以用来预测容量反应性。

PPV的限制

病人需要正压通气；自主呼吸，甚至尝试自主呼吸、诱发自主呼吸会引起静脉回流，导致PPV数值不准确。

病人心律当是窦性节律。

潮气量影响较大。小潮气量（会使胸腔内压力变化太小）会使PPV数值不准确，通常建议最低潮气量标准是8ml/kg。

7.肺动脉导管PAC

肺动脉导管（PAC）是远端带充气囊的导管，充气囊一般容量为1.5ml。

从中心静脉进入到右心房（前端压力监测会展示一个静脉压力波形）；

然后跨过三尖瓣进入右心室；

进入右心室会出现右心室波形（收缩压上升明显，舒张压和静脉压、心房压力类似）。如果没有肺动脉高压，右心室压力大概是20-25mmHg/0-8mmHg。导管继续前进会扩过肺动脉瓣，进入肺动脉。

导管进入肺动脉后，动脉压波形不变，舒张压升高，一般到达10-15mmHg。如果球囊充气，导管会继续前进，直到被嵌顿，无法继前进。这个时候导管前端测量的压力就是肺动脉嵌顿压。

肺动脉嵌顿压反映了左心房压力（因为肺动脉和左心房之压力一致）。

肺动脉导管能够测量CVP（通过CVP端口，通常距离远端30cm）；同时也能监测肺动脉压力和肺动脉嵌顿压。肺动脉导管同时可依据热稀释方法测量心输出量。一定量的冰盐水（通常是10ml）经过导管注入，远端探头就会测量出温度差异情况，通过计算得出心输出量。心输出量较高的患者，冰盐水温度会经过广大血管床的时候被稀释，温度变化较小且时间短。相反，心输出量较低的患者温度衰减大，持续时间长。通常使用计算机去计算温度变化的曲线下面积，得出心输出量数值。

这种方法测量心输出量在三尖瓣反流的时候不够准确；其他引起心输出量监测无创的因素包括导管位置、输注冰冷液体（大量输血）、低温治疗、注射液体量不明、注射温度不明、注射速度不均；

尽管肺动脉导管测量心输出量很有诱惑，但并不一定改善预后，已经有一些研究发现肺动脉导管在脓毒症、心衰、呼吸衰竭的患者当中并不能改善预后。

最近二十多年来，这种方法的使用越来越少。