“质控能手”练成记：一文学透RCA根因分析法！

避免医疗不良事件的发生是我们医务人员持续的追求，而传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了更为重要的系统失误因素。根本原因分析（RCA）这个医疗质量管理方法想必大家都听说过。在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，使管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。这样就可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善、改正。
但是，往往“理想很丰满，现实很骨感”。不少医院在面对根本原因分析法（RCA）时存在以下共性问题：
在开始进行根本原因分析法前需要收集哪些资料？哪些事件需要进行根本原因分析？根本原因分析法的执行步骤有哪些？如何落地执行？如何有效培训医务人员运用根本原因分析法，以提升医院的医疗风险及患者安全管理水平？
今天，我们就来聊聊根本原因分析（RCA）！



RCA的“前世今生”定义：根本原因分析（Root Cause Analyses，RCA）是一种回溯性失误分析工具（见图3—1—1），经由RCA可了解造成失误的过程及根本原因，进而完善流程，以期在未来减少失误的发生。
“前世”：根本原因分析方法源于美国海军核部门，早期大多用于通过海军、原子能、核工业和航空航天等领域。之后，根本原因分析法开始渐渐应用于其他领域。
“今生”：1999年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）出版了具有开创性的报告《孰能无错》。根本原因分析法在制造行业被成功应用，此后亦成为提高医疗质量的工具。


RCA怎么用？RCA的本质是从系统层面或流程层面探讨导致医疗照护失效的源头，而非追责。同时，通过优化流程和完善系统，提高服务质量和安全性，防止类似事件再次发生。
因此，科学、规范、严谨的RCA设计和实施对有效的原因查找和问题纠正非常重要。RCA的实施分为4个阶段，10个步骤，各阶段要点如下表所示。



第一阶段（WHAT）：
第一步：事件发生与RCA判定通过异常事件严重度评估（SeverityAssessmentCode，SAC）和异常事件判定树分析法（IncidentDecisionTree，IDT）对RCA的必要性进行评估，在判断事件满足RCA适用条件后，再启动RCA。
第二步：提出问题问题定义可使用5W法帮助完成，即事件（What）何时（When）、何地（Where）发生，影响哪些人员（Who），为何需要进行RCA（Why）。
第三步：组建RCA小组RCA团队应当是跨学科的，并包括固定团队与事件相关团队两部分。不同的RCA阶段，团队构成需要进行相应的变化，但固定团队核心成员尽可能保持稳定。小组的团队构成规模以5～10人为最佳，
第四步：事件回顾与调查这一步需事先搜集相关资料，以免重要的细节随着时间淡忘。回顾调查之后对所有信息进行整理。资料收集来源：目击者说明；观察资料、物证；书面文件等。收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备等。
第五步：确定主要问题根据第四个步骤整理的事件经过，画出流程图，列出可能造成事件的照护程序，并对比执行过程是否符合规范，确认操作程序有无问题。



第二阶段（WHY）
第六步：找出近端原因针对第五步确定的问题点，罗列可能的近端原因。可按照个人因素、团体因素、沟通因素、工作因素、患者因素等将近端原因分类。




第三阶段（HOW）
第七步：确认根本原因上一步骤种可能会列出多种原因，因此需要团队基于逻辑推理分析每个原因或因素，进行归类和删减。可使用五WHY法从事件问题点和近端原因着手，逆向推理分析，寻找出根本原因，进而确认根本原因之间的关系。



第四阶段（ACTION）
第八步：对策拟定与实施拟定策略过程中，可采用头脑风暴法充分调动成员的积极性，罗列出尽可能完善的改善措施清单，随后对所有改善措施进行评估和备选。对策表可以按照5W1H的方式展示。

最终把所有需要实施的对策进行整合，并制定详细的对策实施计划，明确具体的实施人、实施时间和实施地点。实施前要进行充分说明和培训，以确保对策实施的正确性，并在实施过程中要严格按照实施计划逐条实施，并评价措施的有效性。


第九步：改善效果确定是否达到预期效果必须通过数据确认，再将数据转化为能够用来评估改善效果的信息。
若持续进行的效果评估表明团队没有实现改善目标，就需要回头重新确认根本原因，重新回顾改善措施，确定风险降低策略，设计改善方案，实施纠正措施方案，并随时间对该计划的有效性进行衡量。
第十步：标准化与总结当改善效果已达到，那么恭喜，团队就可以对把成功改善措施进行标准化并且推行，使改善效果能长期稳定地维持。标准化有四个措施：标准化流程、标准化操作、标准化监控、确定其他能够进行改善的领域。
此外，还需在实施之后，进行检讨与改善。把改善过程做全盘性的反省和评价，明确残留的问题或新发生的问题，把今后的计划具体整理出来，定期检查追踪标准化措施的遵守情况，可使用改善推移图定期核查是否有维持预期的效果。