本帖最后由 李泉 于 2023-6-16 17:25 编辑
医院与医保，一般意义上都认为是博弈关系。一方是医药服务的提供者，一方是代表参保人进行战略购买的第三方，围绕医保基金的分配问题的误解、分歧在所难免。在DRG/DIP改革深入推进的大背景下，这种分歧可能更加明显。这三篇文章，更多站在医保视角解释政策设计的初衷、政策推进的关键，努力化解误区、求同存异、形成共识，值得一看。
有一次与医疗机构座谈，一位医院主任义正言辞地质问：“为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所以要控费么？
”有点难受，又有点无奈，但觉得真的这个误会太深了。
综合来看，DRG/DIP就是医保用于控费的手段，这似乎已经是医疗行业以讹传讹的共识。医保确实需要控费，以收定支、收支平衡是医保的基本原则之一。但是，DRG/DIP绝不是医保控费的手段，如此认为对于临床、对于医院都是百害而无一利的。
要讲为什么DRG/DIP不是控费手段，首先要从原理讲起。
大数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种都应该是变化不特别大的。那么，在承认过往按项目付费合理性的基础上，医保用其不断增长的基金、不断增长的住院总费用，去购买这个地区的住院基金、住院总费用，应该总体上是合理的。也就是说，2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。这意味着什么，也就是我们承认过往的合理性，然后以一定的增长幅度，给这个地区的住院总费用设置一个上限，这对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用增长是可期的，应该讲是一个多赢的结局。
为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有第三方予以抑制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。
这还有一个前提，我们按项目付费时代是不是真的医疗费用具有绝对的合理性？我不敢下定论，也无法一概而论，国家卫健委连续几年下发关于开展纠治不合理诊治专项行动的通知，应该还是有所指向的。所以，承认过往既是一种大数据的基本框架，又是一种各方共赢的基础。
不知道这个逻辑绕不绕，唯一想说明的是，医保基金并没有岌岌可危的风险，需要控制医保基金的办法非常之多，比如单个医疗机构、统筹地区总额控制，反正只有这么多钱可供支付，这是最简单最粗暴最无奈但也是最有效的总额控制办法。但医保没有这样去做，无他，太没有技术含量，最终是多输的格局。所以，我们要改革支付方式，我们要发挥制度的作用，我们要让医保基金、要让住院总费用发挥最大的功效。
对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额，前文所述7%，是笔者观察一般都高于7%，这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限，靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。
DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动，应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。
“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线”……当下，有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这，也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。
为什么是误解，这又要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP从本质上通俗地讲，就是一套分组方案、就是一种组合逻辑，他们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。尽管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的，从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的，即都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看，每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。
支付标准是高于一些简单病例、低于一些复杂病例的，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。因为，从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准就低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。按照平均数付钱了，结果只能占便宜不能吃一点亏，天下自然没有这样的道理。
事实上，DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。因为，理论上讲，同样的病情和病例，DRG/DIP下住院天数、住院总费用理应是不会大于按项目付费时代的，那么在DRG/DIP付费后，收治的病人类型、病情也还是大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊疗，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励，医疗机构一定是能够获利的。
而临床医生去惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。更有甚者，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。
当然，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异，完全可能出现治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况，经医疗机构申报还能够专门纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求，能够更好地保护患者和医院的正常利益。高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，都是可以调整的。
实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对于医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度，最终谋求画好最大同心圆、求取最大公约数。
“患者自付费用为什么也要计入DRG/DIP管理范畴？”“DRG/DIP付费岂不是药品不进医保目录更有利于销售？”这公开和私下交流过程中多次收集到的问题。患者自付费用不用计入DRG/DIP，或者说不应该计入DRG/DIP，也是少部分医药行业从业者存在的误区。
答案是显而易见的，DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般情况下，某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用。也就是说，在某个纳入DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等）以及统筹基金共同承担。当然，这个过程患者是无感的，依然是按照政策范围内费用、按照报销比例进行自付。简单来说，即：DRG/DIP改革不存在医疗机构将费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的范畴。
为什么要这么做？许多医院其实颇有微词：医保控制报销的费用就行了嘛，为什么连患者自付费用也要管？实际上，这又要从这些年医药费用的增速说起。有统计数据显示，全国人均个人医疗费用支出2012年是628.84元，到了2018年却增长到1212.21元；医疗卫生总费用从2001年的5025亿元增长到2017年的51598亿元，年增长率达到15.67%；城乡居民医保住院次均费用2012年为5698元，2020年则达到了7546元，职工医保住院次均费用这两个同期的数字是9313和12657元。这样的增长速度显然是高于物价上涨指数、高于经济社会发展增速的。背后的原因当然有政府投入加大、医保制度完善、健康意识增强等方面，但过快的增速导致患者普遍感觉看病越来越贵，看不起病、不敢生病已经成了大家一致诟病的情况。因此，控制医药费用过快增长，是整个医疗、医药、医保行业共同的责任。
尤其是，医疗卫生市场是一个严重畸形的市场，市场规律是会严重失灵的。医患之间的信息是严重不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵，对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。
为什么要阐述这个问题，还有一个侧面是支付标准与多样化医疗需求本身还是会有一定的冲突。实际上，从DRG/DIP支付标准测算的角度是没有问题的，过去多样化的医疗需求、无论高端的还是普通的，都包含在测算标准中，那么后续提供正常的、哪怕不是最基本款的需求，从总体上也是能够为DRG/DIP支付标准所包含的。尽管医保与医院更多的是算总账、算大帐，但少数医疗机构完全可能会以支付标准为借口转嫁矛盾。从追求利益最大化的角度，DRG/DIP改革也确实可能会让个别有钱任性、追求更好的患者在高端医疗需求购买时有所不便，但作为一场改革，首要的目的就是保证大众群体基本的医疗需求。试想，如果不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那么改革就是一句空话了。
面对现实情况，医疗机构、医药行业应该是努力寻求最优解。比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，尽可能在支付标准之内让医保多出钱、让患者少出钱，因为得到的总额虽然是一定的，但是患者自付减少一定会增进对医疗机构的认同，增进用脚投票的分量。药品行业也相应的应该尽可能把产品纳入到医保目录中，让自己更多成为医疗机构的“优选”，尤其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这个大趋势。另外，有条件的医疗机构也可以在力量充足的前提下探索如国际部等特殊的医疗服务提供方式，不纳入医保报销，纯粹为高端患者提供高端服务，也许不失为另外的一条路径。
DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见，也是在国家试点城市已经显现的。请相信，DRG/DIP期盼的是各方共赢，绝不是踩跷跷板，医保维护群众利益的初心、支持医疗机构发展的本心是毫无疑问、值得信任的。
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