本帖最后由 李泉 于 2023-6-28 08:32 编辑
等级评审数据监测分值占比超整体评审分值的60%，是等级评审工作中的关键所在。本系列将基于第二部分的内容对数据评审要点进行一一分析，本期内容将基于湖北省等级评审第二部分内容的数据核查要点进行解读。 第一章数据核查要点
一、人力资源：◆ 采用HRP系统展示资源类指标，HR系统可以查询统计和医护技药分类标识等基本功能，且与各专业的支撑系统（医护注册系统）或台账一致，各专科人数建议下发台账到科室进行核对，特别是急诊、重症和护理专业。 ◆ 全面梳理电子化注册医护系统，及时清理死亡、离职和退休的人员，部分专业还应设置所在科室（麻醉、病理、感染）。保持与机构HR资源一致，亦可保证公立医院绩效考核系统的麻醉、儿科、重症、病理、感染和中医医师占比的准确性。 二、医务：① 床位编制、机构设置出具床位定编及机构文件。查看医院执业许可证正副本来询问执业范围（结核病、精神疾病），以及限制类技术开展许可证。 ② 单病种系统开展情况， 询问未开展技术情况说明。
三、科教：1、科研项目经费包括纵向（国家、部/委、省、直辖市等政府或者上级主管部门下达的课题项目）和横向（非政府机构或者上级单位，含GCP临床试验）的科研项目。不含院内课题和院内匹配经费，不含适宜技术推广、新技术引进、学科 建设、平台建设、工作室建设、科普宣传、科研相关奖励等经费。 2、科技成果转化总金额是指考核年度医院科研成果转化合同、协议成交金额总数（以实际到账金额统计）。科研成果转 化金额主要是知识产权（专利、著作权等形式）转让或许可合同，其他合同都作为横向经费计算。 ① 科研转化成果中非本单位自主知识产权专利性收入不能计算。 ② GCP经费可作为横向经费计算，不纳入科研成果转化金额。 ③ 科研项目经费不含院内课题和院内匹配经费。
第二章 数据核查要点
DRGS参考指标
新生儿患者住院死亡率统计方法：可以查询统计报表或统计病案首页中所有入院日期减出生日期小于等于28天的新生儿病例且离院方式为“5.死亡”患儿的病例总数。
相关手术科室年手术台次数占其出院人次比例手术人(次) 数=手术+介入统计方法按出院患者手术（含介入手术，排除操作类）人数计算 。公立医院绩效考核指标满分值为45% 2021年中位值为27.71%。按照国家临床版 3.0 手术操作 编码（ICD-9-CM3）标准统计病案首页手术操作码。
收治病种/术种数量统计1、指医院收治病种的数量。根据ICD-10四位亚目，从病案首页中统计主要诊断数量。
2、指医院收治住院病例主要手术操作的数量。根据ICD-9-CM-3四位亚目，从病案首页中统计主要手术编码中存在属性为“手术”或者“介入”的，选择最高级别即为主手术。主手术去重统计产生的种数。
重返类指标1、非计划再入院：指病人出院 31 天内因相同或相关疾病非计划再入院。若患者在上次住院时没有得到适宜的医疗服务、疾病没有得到治愈、好转或控制、或未达到出院标准、或其它原因导致患者在出院后的 31 天内因相同或相关疾病非计划再次入院。前一次出院主要诊断和本次入院主要诊断亚目相同 。排除主要诊断和其他诊断为： ① 肿瘤放疗患者：ICD-10编码为Z51.0放射治疗疗程； ② 肿瘤化疗患者：ICD-10编码为Z51.1肿瘤化学治疗疗程，Z51.2其他化学治疗或Z51.8其他特指治疗。
2、非计划再手术：手术患者手术后 48 小时/31天内因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术占同期出院患者手术例数的比例。手术患者非计划重返手术室再次手术判定：（同时满足以下二条件） ① 同一医院，同一患者，同一次住院中 ② 手术后非计划重返手术室进行第二次或两次以上手术的。排除诊疗计划中已确认计划分期手术者除外，如排除整形外科手术、皮瓣皮管手术等手术后重返手术室者。
国家医疗质量安全改进目标2022年国家医疗质量安全改进目标与2021年相比更新了两个新目标：提高感染性休克集束化治疗完成率和降低非计划重返手术室再手术率；2023年国家医疗质量安全改进目标中有8项来源于2022年目标，新增了“降低住院患者围手术期死亡率”、“提高四级手术术前多学科讨论完成率”2个国家医疗质量安全改进目标。 医疗质量改进目标核心策略： 1、成立由医务、质控、护理、信息、病案及临床科室等部门组成的专项工作小组。 2、建立相关制度、监测评价并持续改进。3、运用质量管理工具制定改进措施并组织实施。
年度获得性指标标准清晰，编码定义明确，通过查询病案首页后集成于医院评审系统。
第三章数据核查要点：
1、细研各专业质量控制指标、解读和讨论每个专业的指标含义和取数口径、数据来源和公式。 2、研究信息系统抓取语句条件和算法，不能数据钻取到位的多次筛选，留下条件和痕迹。以“标准—指标—分析—持续改进”为主线，对问题评审项进行整改，通过常态化动态监测，辅助管理部门发现问题，基于整改形成的新制度、新规范，从而进一步规范医疗行为
数据质量提升要点1、要认真理解条款含义，研读专业质量控制指标。各条款承担科室及联络员是第一责任人，建议成立科室核查小组，切忌不理解数据来源含义，不能追查到个案信息。 2、880条数据确保真实，可靠，可追溯，365条必须建立完整台账备查（第一章、第二章十大改进目标、第三章与第四章）。 3、按照要求需要准备4年资料，2021年至评审时间的资料最重要；一旦开展此类项目（除不适应条款外），一般情况下禁忌分母为0（条款不适用），慎用分子为0（一般为负性指标）。 4、在核查过程中，包括床位分科情况、人员分科情况、护士调动情况、科研经费情况等在内的部分人、财、物指标需要佐证文件和院内管理制度以及信息系统核查。 5、部分指标应建立数据检查机制（交互数据的核查，比如专科指标与年报的数据呼应）。针对同一指标，部分职能部门和临床科室应统一数据口径，避免自相矛盾。运用数据及管理工具加强多部门多学科协作，确保数据真实，原始数据保管及溯源。 6、数据核查迎检小组应掌握每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要求，专家会通过访谈临床科室质控员、相关职能科室，查资料印证有无相关制度、管理、落实情况；指导医院建立医疗服务能力与质量安全监测体系。 7、部分重点专业质量控制指标及年度获得性指标所关注的疾病应标准病案首页疾病编码填写，并制订各专业规范化病案首页填写指南和指标定义量表(比如VTE、TNM、CAP等)。
线上数据核查注意事项
1、涉及本专业交叉学科的指标数据也要熟悉掌握，切忌互相推诿敷衍。 2、理解专业控制指标非专科控制指标（全院性）。 3、专家会通过访谈临床科室质控员、相关职能科室，查资料印证有无相关制度、管理、落实情况。数据台账应真实可溯源，切忌数据造假。 4、每组包含临床、医务、医管、信息、编码及统计专家，以应对专家提问，由专班指定人员统一调度。 5、主答者应熟悉数字指标含义、熟练信息系统操作，科主任组成核查小组保持团队协同、准确干脆回答专家提问，不要过多去解释，需要展示就展示什么，不要随意打开信息系统展示。 6、数据填报要一致统一，请各科核对上报终版数据后打印以备专家询问。 7、仔细揣摩其他指标，准备好标准解释口径和查询路径。提前通过模拟推演核查进行查漏补缺，杜绝假账，善用信息技术统计相关指标，熟悉办公软件操作，并标注出筛查痕迹。 8、每个指标核查时间要控制，并在原台账上增加累计汇总，以免专家现场要求合计浪费时间。 9、若部分信息系统调取整年数据卡顿费时，建议拍照发给专家。 10、核查前半小时，省厅随机抽取所有提供台账指标的20%后进行分组。分组后大家尽量在核查中保持安静、手机置静音模式。
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