本帖最后由 张智全 于 2023-6-30 15:33 编辑
演练背景
1床患者诊断为脑梗死后遗症，右下肢偏瘫，肌力一级，住院第3天。未正确使用热水袋发生中度烫伤。
角色分配
医生、护士 A、患者(王奶奶)、家属。
现场布置级用物
病房内、热水袋。
演练进行
15:00 护士A：王奶奶，您好！我是您的管床护士小A。今天感觉怎么样啊？我来检查您的肌力！
王奶奶：今天感觉还好！
护士A：您的这只手(右手)能握一下我的手吗?
护士A：那您要继续坚持锻炼！我们再来看看您的脚！咦？怎么直接用热水袋啊?(护士A很仔细地检查了使用热水袋的地方，发现烫伤)起水疱了。
家属：护士护士，那该怎么办呐？要不要紧啊？
护士A：阿姨，您不要紧张，请您马上去准备一盆冷水和毛巾，我立即给您初步处理！
旁白：家属迅速准备好一盆冷水，护士环视病房检查无电器取暖设备。
护士A：奶奶，我先跟您冷敷一下烫伤部位，可能有点不舒服，您忍耐一下。
旁白：护士A对患者烫伤部位进行冷敷。
15:10 护士A：医生，1床的王奶奶下肢发生了烫伤，有水疱。
护士长：王奶奶您发生了烫伤，我们来检查一下。
旁白：护士A为患者右脚下垫一治疗巾。
医生：有水疱，无渗液。中度烫伤，王奶奶，感觉到痛吗?
患者：感觉有点痛。
医生：不用担心，我们给您治疗，请您配合过几天就会好的！
医生：你们马上抽出液体，消毒保护，观察创面。
家属：谢谢你啊医生！
旁白：护士长与护士 A 共同处理烫伤，消毒，抽水疱，创面鲜红，测量面积大小，覆盖灭菌纱布块，并记录。
护士长：奶奶右边的知觉比较迟钝，很容易发生烫伤。要是使用热水袋一定要加以包裹。您有事可以呼叫我们，我们也会随时巡视的。
家属：给你们添麻烦了，实在不好意思啊！
旁白：临床工作发生烫伤还有轻度烫伤和重度烫伤，轻度烫伤仅有皮肤发红，冷敷即可，一般3~5天可治愈。重度烫伤，伤及真皮层下，要请烧伤专科医生会诊并做相应处理。
15:25 旁白：护士A处理用物，交班、记录、上报不良事件。
相关知识
预防措施及主要准备
1.全面评估患者，预见患者烫伤原因。
2.加强热水源及电器设备管理，使患者远离热水源及电器设备，以免发生烫伤。
3.强化医护安全意识，患者使用取暖设施如热水袋等采取相应安全措施。
4.易发生烫伤的人群：婴幼儿、年老体弱、感知觉障碍、偏瘫、昏迷、全身麻醉术后患者等。
5.热水袋的使用 (1)操作目的：常用于保暖、解痉、镇痛。
(2)操作步骤
①备齐用物，检查热水袋无破损，测量水温，调节温度至60~70℃。
②将热水袋放平，去塞，一手持热水袋口边缘，另一手灌入热水，边灌边提高热水袋口，以免热水溢出，灌至热水袋容积的1/2~2/3 满即可。
③将热水袋慢慢放平，排尽袋内空气，旋紧塞子，擦干热水袋后倒提，并轻轻抖动一下，检查无漏水，装入布套或用毛巾包裹。
④携热水袋至床旁，核对解释后，取舒适体位，将热水袋放置在所需部位，勿压在身体下，袋口超出身体外侧，特殊患者(昏迷或婴幼儿)应再包一块毛巾或放在两层被子之间。
⑤用热30 分钟左右，观察热疗效果。
⑥用毕整理用物，安置患者，整理床单位。
⑦将热水袋倒空，倒挂晾干后，吹入少许空气，拧紧袋口存放于干燥阴凉处，以免两层橡胶粘连。
⑧洗手，记录热疗的部位、时间及热疗的效果和反应。
(3)注意事项
①对婴幼儿、老年人、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉
障碍等患者，热水袋的水温应调至50℃以内，并用大毛巾包裹，以避免直接接触患者的皮肤而引起烫伤。
②热水袋使用过程中，应经常观察局部皮肤的颜色。如发现皮肤潮红，应立即停止使用，并在局部涂凡士林，可起保护皮肤的作用。
③热水袋如需持续使用，应及时更换热水。
④严格执行交接班制度。
6.烫伤的分类及处理 (1)轻度烫伤：仅伤及表皮浅层，皮肤变红，轻度红肿，干燥无水疱，轻微疼痛，局部温度微高。处理：撤除热源，保护创面，避免揉搓、按摩等，一般2~3天症状可消退。
(2)中度烫伤：伤及表皮的生发层，有大小不一的水疱形成，疱壁较薄，感觉疼痛，局部温度增高。处理：将伤处置于盛冷水的容器中浸泡，或冷水湿敷，持续30分钟，以脱离冷源后疼痛已显著减轻为准。水疱可在低位用消毒针头刺破、抽吸，创面应以消毒敷料保护，必要时涂抹烧伤湿润膏等。
(3)重度烫伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积薄液或水疱较小， 疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，局部温度略低。处理：充分暴露创面并加强无菌管理，局部用磺胺嘧啶银霜或药液，碘伏消毒液等处理，必要时可选用抗菌药物应用抗感染等输液治疗。
演练流程图
END
本文摘自：《临床护理应急处置与演练》
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