04 医保基金监管 飞检、常态化监管、“两库”建设  /ignore-error/1" width="549.733" height="36.6082px" style="width: 549.733px; height: 36.6082px;"> 1. 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》 2023年5月1日起施行，规定有下列情形之一可启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。 2. 《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》 国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次工作更加聚焦整治重点，更加强化部门协同，更加重视大数据监管。 3. 《加强医疗保障基金使用常态化监管》 推进智能监控常态化，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。多项监管措施常态化，包括推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5个方面。 4.《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》 知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，涉及法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，包括79条规则，政策类30条、管理类28条、医疗类21条。
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