本帖最后由 李泉 于 2023-7-14 08:10 编辑
医疗质量安全是医疗卫生服务体系建设发展的核心，直接关系到患者就医切身体验，是医院高质量发展的基石。病历管理制度作为十八项核心制度之一，是保障医疗质量安全的关键制度，今天为大家解读该制度的要点。
病历 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历管理制度 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗制度和医疗安全，对医疗文字的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
医疗机构应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。 鼓励推行病历无纸化。
制度文件 根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》（鄂卫生计生通〔2016〕108号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制指标（征求意见稿）》（2020年），结合医院实际，制定《武汉协和医院运行病历质量考核评分标准》。
住院病历质量控制类别和内容 根据运行病历质控内容，分为及时性、完整性和内涵质量质控。根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。
即刻完成的记录 术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录。急会诊，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录意书。
6小时内完成的病历 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。
8小时内完成的病历 首次病程记录在患者入院8小时内完成。
24小时内完成的病历 入院记录、死亡记录、出院记录、 接班记录、转入记录、 手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）、 普通会诊完成会诊并记录时间。
48小时内完成的病历 上级医师首次查房记录。
一周内完成的病历 死亡病例讨论记录。
一个月内完成的病历 阶段小结。
活动开展前完成的记录 交班前由交班医师完成交班记录； 患者转出科室前医师完成转出记录； 手术前完成手术同意书、术前讨论； 输血前完成输血治疗知情同意书； 实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书； 麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录。
日常病程记录 对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次； 对病重患者每日或隔日1次； 对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录。
入院记录 病程记录 上级医师查房记录需上级医师审阅签名。
围手术期记录 手术记录需手术者/一助书写； 术后首次病程记录需手术医师书写； 手术安全核查表需手术医师/麻醉医师签名
知情同意及授权委托 手术知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 麻醉知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 输血知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 特殊检查（治疗）知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 自费项目知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 植入类或高值医用耗材知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； “病危（重）通知书”需医师及被告知者签名（配偶子女父母+注明关系/授权委托人）； 放弃抢救时，需患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。
总体要求
具体要求 门（急）诊病历记录：接诊医师（首诊医师）书写； 入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书：经治医师书写； 首次病程记录、日常病程记录：由经治医师或值班医师书写。日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名； 交（接）班记录：交（接）班医师书写； 转科记录：转出科室和转入科室医师分别书写； 有创诊疗操作记录：操作医师（经治医师）书写； 会诊记录：分别由申请医师和会诊医师书写； 麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录：麻醉医师记录； 手术记录：由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名； 手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认； 手术清点记录：由巡回护士和手术器械护士签名确认； 术后首次病程记录：由参加手术的医师书写； 病重（病危）患者护理记录：由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字； 病危（重）通知书：由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字； 辅助检查报告单：由报告人员签名或者印章（备案）； 医嘱单：医师书写签字、执行护士签名（备案）； 疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录：主持人需审核讨论记录并签字。
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