本帖最后由 李泉 于 2023-8-8 08:28 编辑
本文仍按照2021年度国家医疗质量安全十大改进目标指标体系做目标管理，利用信息化手段持续监测为关键并逐一解析。今天带来第五期“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”的解读。
目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率
①定义 静脉血栓栓塞症是深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的统称，深静脉血栓形成的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓后综合征，及时识别诊断静脉血栓栓塞症并选择合适的治疗方案。
②背景 长期以来，静脉血栓栓塞症（VTE）一直是住院患者非预期死亡的首要病因，特别是造成肿瘤和手术患者在院死亡的重要直接原因。VTE是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）等一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
2018年发布的一项包含60家研究中心、纳入13609名住院患者的“中国城市地区三级医院住院患者VTE风险观察性横断面研究”显示，依照内科住院患者静脉血栓栓塞症Padua评分结果，内科患者中VTE高危占比为63.4%，低危占比为36.6%；依照Caprini血栓风险评估模型评分结果，外科患者中VTE高危占比为53.4%，中危占比为32.7%，低危占比为13.9%。在所有研究对象中，中高危患者的占比高达75.05%。虽然VTE较为常见且风险高，但完全可防可控，积极有效的评估和规范预防将大大降低在院患者发生VTE的风险。对VTE发病率和致死致残率认识不足、担心做足28天抗凝治疗可能带来出血风险、对治疗费用上升有顾虑……，这些因素造成了我国目前VTE规范评估的比例低，规范预防的比例更低。有研究显示住院患者中接受规范预防的比例仅为3.1%。评估措施不到位、预防不规范等多种因素，导致VTE对住院患者造成了巨大危害。2018年，在全国1100家医疗机构急性肺血栓栓塞和深静脉血栓住院患者中，校正死亡率分别为5.39%和0.23%。我国VTE预防中存在的问题主要包括4方面。 第一，医务人员、患者及家属的VTE预防意识普遍不足。不少医务人员认为只有骨科、呼吸科等科室的患者才有可能发生VTE的风险，而大部分患者对VTE预防知识了解少之又少。 第二，筛查和预防流程不规范，缺乏统一的标准。目前，对VTE的风险评估也是多种形式并存，预防措施多凭经治医师主观判断。 第三，各科室重视程度不一，以呼吸、骨科、血管外科等科室意识最强，其他VTE高风险科室参与不足。 第四，缺乏延期预防和长效评价机制。多数医院缺少预防措施的质量控制目标，VTE的防治工作尚未形成体系。 ③采取措施 2018年，国家卫生健康委在全国范围内开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目，希望提升医疗机构住院患者VTE风险的评估比率，覆盖所有住院患者，有效提升住院患者VTE规范预防比例，对于早期发生的VTE患者实施规范和及时的治疗，并将严重的致死性VTE发生率下降到极低水平。 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室制定了VTE防治中心建设标准，在全国医疗机构推广防治中心认证工作。还制定了《医院内VTE防治管理办法》《医院内VTE防治工作手册》等，指导和规范全国医院VTE的防治工作。医疗机构内部如何提升VTE规范预防率？ 第一，应构建全院性的VTE防治体系，实行闭环式全程质量管理。通过医院VTE防治管理委员会和各高危科室的VTE防治小组，明确人员职责，制定适合自身情况的VTE风险评估、预防和诊疗流程。通过制定质量改进指标和计划，定期对各试点医院各科室血栓防治情况进行检查和反馈，并提出改进意见，通过不断循环的计划、执行、学习和反应过程，不断提高项目效果。 第二，医疗机构应制定规范的VTE评估流程，覆盖所有住院患者。对在院的VTE中高危患者，根据出血风险，进行规范的药物、物理预防，并开展有针对性的宣教工作。 第三，应组织全院专项培训，提高医务人员VTE防治意识和能力，建立24小时VTE快速诊治绿色通道，确保急性VTE能得到及时有效的救治。 以上工作离不开VTE信息化建设。医疗机构应确保数据记录及时、准确、完整、可追溯。通过与医院信息系统对接，实现VTE风险提示、预防、治疗自动提醒并追踪实施情况。 目前，国内不少医院已经建立了VTE智能评估系统，将风险预警、规范预防、早期发现和追踪随访整合成完整的信息链。不少地方也建设了区域性的VTE评估系统。预防流程应以药物预防为主。以低分子肝素为代表的抗凝药物已经广泛用于VTE预防。目前新型口服抗凝药等也是国际指南推荐的标准化用药之一。物理预防包括间歇下肢加压充气泵和弹力袜等，更为有效的是及早下地活动和快速康复外科（ERAS）措施的普及。除了院内预防以外，部分肿瘤、外科手术、产科等的特殊患者还需进行28天的延期预防性抗凝治疗。 ④指标解析 将VTE评估量表嵌入电子病历、信息系统自动侦测到如下指标后，自动填写如下常见VTE量表，当然也适用历年VTE的信息收集。 1、需要落实预防静脉血栓措施的重点患者 入住ICU的患者和中高危风险患者，中高危风险患者见如下情况。 （1）高龄（≥70岁） （2）既往VTE病史或VTE家族史 （3）恶性肿瘤(ICD-10类目编码：C00-C97) （4）严重创伤 （5）脓毒症(ICD-10亚目编码：“A40.0、A40.1、A40.2、A40.3、A40.8、A40.9、A41.0、A41.1、A41.2、A41.3、A41.4、A41.5、A41.8、A41.9，R65.2、R65.3、R65.9) （6）急性生理和慢性健康评分⁃Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）＞12分 （7）急诊手术及麻醉复苏室转入 （8）转入ICU前住院时间长（>30天） （9）制动 （10）机械通气(ICD-9-CM-3亚目编码：96.7其他持续侵入性机械性通气,93.90、93.91无创机械性通气) （11）留置中心静脉导管(ICD-9-CM-3亚目编码：89.60-89.69) （12）血液净化治疗（ICD-9-CM-3亚目编码：“39.95”） （13）使用肌肉松弛和镇静药物 （14）应用收缩血管药物 （15）输注血小板 （16）血栓预防失败 （17）医师认为需评估的其他中高风险患者 2、VTE相关疾病和诊断的编码范围（见表5-4） 表5-4：VTE相关疾病和诊断的编码范围表 3、内科患者VTE风险评分—Padua评分 内科患者的VTE危险因素包括遗传性及获得性易栓症、感染、肿瘤、激素治疗、心力衰竭、呼吸衰竭等。2010年，Barbar等提出用于内科患者的VTE风险评估工具—Padua评分，总分20分，评分>4分为VTE高危患者，评分<4分为VTE低危患者。见表5-5： | | 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗 | | | | | | 已有血栓形成倾向,抗疑血酶缺陷症,蛋白C或S缺乏Leiden V 因子、凝血酶原G20210A突变抗磷脂抗体综合征 | | | | | | | | | | | | | | | |
表5-5：Padua评分表 4、外科患者VTE风险评分—Caprini评分 外科患者的VTE风险不仅包括了内科患者的所有风险，手术本身也是导致VTE的重要因素，且不同手术级别风险存在差异。因此，针对外科患者的VTE风险评分更为复杂。该评分于2005年由学者JosephA.Caprini提出，根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加。根据分值评估VTE风险为：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)。 Caprini评分表见表5-6： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 妊娠或产后 | | |
| 有不明原因的或者习惯性流产史 | | |
| 口服避孕药或激素替代治疗 | | |
| 严重中毒症（＜1 个月） |
| 其他先天性或获得性血栓形成倾向 |
| 严里肺病，包括肺炎（＜1 个月） |
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| 肺功能异常 |
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| 急性心肌梗死 |
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| 充血性心力衰竭（＜1 个月） |
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| 炎性肠病史 |
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| 卧床患者 |
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表5-6：Caprini评分表 5、肿瘤化疗患者VTE风险评分—Khorana评分 肿瘤同样是VTE形成的高危因素，除了肿瘤局部压迫导致血流淤滞之外，肿瘤本身可分泌细胞因子，导致凝血系统的激活，不同的肿瘤VTE风险存在差异。Khorana评分被用于肿瘤化疗患者VTE的风险评估。Khorana评分总分7分；0分为低危；1～2分为中危；≥3分为高危。详见表5-7。 项目 | | | |
| 肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤 | |
| 血小板计数≥350x10^9L | |
| 血红蛋白<100g/L | |
| 白细胞计数＞11x10^9L | |
| 体质量指数≥35kg | |
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表5-7：Khorana评分 6、PTE的可能性评分—Wells评分和Geneva评分 上述评分用于评估住院患者VTE的风险，与之相区别，当接诊一位患者，结合症状及检查考虑PTE时，可行Wells评分和Geneva评分评估其可能性。目前，临床上为了便于记忆和应用，这两个量表均衍生出了简化版。Wells评分及简化版详见表5-8，Wells评分及简化版详见表5-9。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]表5-8：Wells评分及简化版 | | | | | | 与其他诊斯相比更像 PTE (参考所有可得到的信息) | | | 制动[近期卧床>3 天和（或）4 周内的外科大手术] | | | | | | | | | | | | | | |
表5-9：Geneva评分及简化版 Wells评分原始版结果有二分类法和三分类法：二分类法0～4分为可能性小，≥5分为可能；三分类法总分0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7分为高度可能。简化版仅有二分类法：0～1分为可能性小，≥2分为可能。 Geneva评分原始版和简化版均有二分类法和三分类法。原始版：二分类法0～5分为可能性小，≥6分为可能；三分类法总分0～3分为低度可能，4～10分为中度可能，≥11分为高度可能。简化版：二分类法0～2分为可能性小，≥3分为可能；三分类法0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能。 7、PTE严重程度评分—PESI评分 临床上已经确诊PTE的患者，除了通过症状、监测血流动力学及心脏超声评估病情以外，可应用PESI评估其严重程度。目前，临床应用较多的是其简化版（sPESI）（见表5-10）。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危。sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。 表5-10：PESI评分及简化版 8、院内患者VTE风险评估和出血风险评估： ①住院患者发生VTE的危险因素： （1）患者因素：卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等； （2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等； （3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等； （4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。 ②VTE风险评估：建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。 ③出血风险评估： （1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。 （2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 （3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 （4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 9、院内VTE预防路径 ①VTE预防之前的全面评估和风险控制 （1）在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估。 （2）控制患者的基础疾病。 （3）明确患者合并用药情况。 （4）关注需要接受侵入性操作的患者。 ②VTE预防的知情同意 ③院内VTE预防的具体措施： 1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。 2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。 3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。 4.腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。 5.特殊问题： 6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。 10、医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理 ①出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。 有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。 ②其他不良事件的处理： ③评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。 11、院内VTE的临床识别与处理原则 ①急性DVT的处理原则：对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。 ②急性PTE的处理原则： 1.急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。 对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。 2.急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。 12、VTE预防的质量控制管理 建议具体考核指标包括：（1）针对住院患者，实施VTE评估的比例；（2）针对住院患者，实施有效风险评估的比率；（3）针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；（4）住院患者症状性VTE（DVT和PTE）的发生率、致死性PTE发生率等。 1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。 2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。 3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。 4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。 5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。 6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。 7.各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。
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