院内手术分级管理制度如何建立？

来源｜医有数

2022年12月6日，国家卫健委印发《医疗机构手术分级管理办法》，对原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行重大修改。如何依据新版《医疗机构手术分级管理办法》建立院内院内手术分级管理制度？小编为大家汇总了相关要点：

定义：

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

手术分级管理制度体系:

医疗机构建立手术分级管理目录备案制度、公示制度、动态调整制度；医务人员授权管理和动态调整制度，紧急情况下特殊授权管理制度；手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术相关不良事件报告制度、死亡病例讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度，为医疗机构加强手术分级管理、提升手术质量、保障手术安全提供依据。

基本要求

1 按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2 .医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。

对原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行重大修改。彻底摒弃“三级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术”的规定。

3.术分级管理实行院、科两级负责制，医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人，手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

4.医疗机构及其医务人员开展手术技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5.明确医疗机构内部手术分级管理组织架构、各部门职责、管理运行机制和要求，为医疗机构履行主体责任提供基本遵循。

6.医务管理部门对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为医疗机构相关科室及其主要负责人考核的关键指标。

要点解读

1.何谓手术分级？

答：手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。

根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

2.手术风险性和难易程度的具体考量指标有哪些？

答：手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。

手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。

伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。

3.如何理解手术医师资质与授权管理？

答：医疗机构应根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限；三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。

手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩，对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。

术者申请手术权限应当由其所在科室手术分级管理工作小组进行评估，评估合格的向医务管理部门报告，经医务管理部门复核后报医疗技术临床应用管理委员会审核批准，由医疗机构以正式文件形式予以确认。

4.限制类技术如何执行手术分级管理？

答：医疗机构开展省级以上限制类医疗技术中涉及手术的，应当按照四级手术进行管理。这样原限制类医疗技术管理目录中特别是省级限制类医疗技术所涉及的二级、三级手术，今后将统一按照四级手术进行管理。

5.如何开展手术分级授权？

答：

(1)医疗机构应根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限；三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。

(2)术者申请手术权限应当由其所在科室手术分级管理工作小组进行评估，评估合格的向医务管理部门报告，经医务管理部门复核后报医疗技术临床应用管理委员会审核批准，由医疗机构以正式文件形式予以确认。

●申请变更手术权限的要求

6.医疗机构手术分级管理应注意的要点有哪些？

答：（1）医疗机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理，而不是仅仅按照手术分级对医师进行授权。

（2）手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。

（3）手术医师的手术权限与其资质、能力相符。

（4）医疗机构应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。

(5)医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。

(6)医疗机构对已证明安全有效，但属本机构首次开展的手术技术，组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展该手术技术临床应用。

7.医疗管理部门如何进行手术分级管理督查？

答：医疗机构应当建立手术分级管理督查制度，由本机构医务管理部门对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为医疗机构相关科室及其主要负责人考核的关键指标。

二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理，全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查，重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。

8.如何管理紧急状态下的越级手术情况？

答：遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术权限的术者，其他术者可超权限开展手术，具体管理制度由医疗机构自行制定。如吉林省人民医院规定：

遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向本机构医疗管理部门（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告。医疗管理部门在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场——如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

9.手术分级管理与医师职称有何关系？

答：手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩，对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。

10.如何建立手术医师的技术档案？

答：（1）医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

（2）手术医师的技术档案中，应记录的内容包括但不限于：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，科室对手术医师年度考核结果等。

（3）手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医疗与人力资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。

11.手术治疗安全评估怎么做？

（1）医疗机构应定期对手术适应症、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开；一、二级手术每年度评估一次，三级手术每半年评估一次，四级手术每季度评估一次；重点关注首次在本机构开展的手术技术的质量安全。

（2）医疗机构应定期评估术者手术技术临床应用能力。包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者；根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。

（3）发生严重医疗质量（安全）不良事件的，医疗机构应当暂停开展该手术，对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展；评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足，取消该手术授权；评估结果认为存在重大质量安全缺陷的，停止该手术技术临床应用，并立即将有关情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报告；该手术技术的主要术者或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求或者影响临床应用效果的，停止该手术技术临床应用。