|
医疗质量评估：结构、过程、结果
结果指标：评估之本 国际医疗质量指标体系（International Quality Indicatos Project)是美国绩效科学研究中心（Center for Performance Science）研发的专门用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系。世界范围内应用最广的，结果导向（Outcome-Oriented)的评估体系，共有250多个指标用于综合医院、长期护理机构、精神性医疗机构和社区医疗机构。下图为综合医院四大类主要指标。我国卫生部最新颁布的医疗机构质控指标也参照了此体系指标四大特点： 患者利益导向（如：疼痛、约束、压疮）； 注重关键问题（关键病种、关键手术、疾病诊断相关组）； 注重横向可比性（根据手术风险分级分别统计手术部位感染率）； 注重直接影响医疗质量的敏感性指标（非计划重返率）；
非计划重返：医疗风险管理的一个重要信号！ 近两年医患纠纷事件不断成为社会焦点，上媒体“头条”。对于识别潜在的“难缠”患者及家属，除个性因素以外，有两点基本认识： 1、患者期望值和最终结果落差太大。入院时不急不重，诊疗过程中发生意外或并发症，导致死亡或失能。如产妇死于羊水栓塞，胆囊炎手术并发肺栓塞等。 2、因非故意性医疗损伤或并发症致患者“二进宫”或“三进宫”（急诊、手术、重症监护或住院)、最后可能“家破人亡”。此类问题通常由医疗服务造成，而非患者自身疾病所致，如膝部人工关节置换术后，患者关节置换部位院内感染，可能导致摘除、重装等多次手术，甚至残废。 非计划重返率是美国医保机构最关注、且奖罚并举的指标！ 美国的医保机构(CMS，Center for Medicare & Medicaid Services)统计七种疾病（心衰、肺炎、急性心梗、慢阻肺、冠脉搭桥术、PTCA术后、血管术后）住院患者的30天重返率占30%。
2012年起CMS规定30天住院患者非计划重返率上限，超额的医疗机构将面临拒付和惩罚（www.hospitalcompare.hhs.gov)，同时投入5亿美元鼓励医疗机构参与CMS发起的Community-based Care Transition Program.
如何识别高风险的“重返”患者？ 1、PARR：Patient at risk of Re-admission tool(英国） 2、HUM：High-impact User Management(Dr.Foster) 3、CPM：Combined Predictive Model 4、ACG：Adjusted Clinical Groups Suite（约翰霍普金斯大学） 5、PPR：Potentially Preventable Readmission(Dr.Norbert) 6、MCH：Multicenter Hospital list Study 7、LACE：通用型预测模型 Dr.Carl通过分析11家医院4812名住院患者的重返因素，发现以下四个因素是相对独立且直接影响30天内住院患者重返率： Length of stay-住院日； Acuity of the admission-入院危急程度； Comobidities：合并症（Charlson index) Emergency Department visits in the previous 6 months过往六个月内急诊就诊次数； Source：Ronald，Chinese Hospital
案例：John Muir Physician Network 评分如果高于十分，重返率较高，展开出院干预计划（CTI，Care Transition Intervention) 评分在10-12分：原重返率12-17%，开展干预计划：出院后两天内护士上门随访；评估家庭环境，干预不利于康复因素；确认患者用药依从性；确认合适的医生随访时机；出院一个月内每周电话跟进；确认是否有必要列入长期门诊随访或家庭护理计划。结果：重返率下降至4%； 评分13分以上：原重返率19-43%，开展出院干预计划：包括上述所有措施，同时附加个性化远程监测措施以及专科门诊随访服务；结果：重返率下降至11-14%；
降低非计划重返率的12大策略 其中最重要的五个策略是： 1.机制：专人负责，个案管理； 2.工具：出院指南全面、完整、细致、周到； 3.连续：医院-社区；医院-家；医院-康复； 4.监测：远程实时监测，及时预警，及时干预； 5.及早：风险患者的评估与识别从入院即开始！
| 
