本帖最后由 李泉 于 2023-9-5 08:29 编辑
本文仍按照2021年度国家医疗质量安全十大改进目标指标体系做目标管理，利用信息化手段持续监测为关键并逐一解析。今天带来第七期“目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率”的解读。 目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率
医疗质量安全不良事件指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或医院在日常运行过程或临床诊断、治疗过程中，除了患者自身疾病自然过程之外的任何造成患者具有较为明显损伤后果、增强患者自身负担（生理、心理）与痛苦、降低诊疗结果准确性、影响医疗工作的正常开展与运行、威胁医护人员或患者生命安全、引起医疗纠纷与事故的不良因素与负性事件。 不良事件分类：国际上针对不良事件没有统一的分类标准。WHO纳入的事件类型包括临床管理、临床过程、文件类、医疗相关感染、药物/静脉输液、血液/血液制品、营养、氧气/气体/蒸汽、医疗器械/设备、行为、患者意外、基础设置/建筑/固定装置、资源/组织管理等13大类。美国将严重可报告事件分为七大类29小项，内容涉及外科手术或侵入性操作事件、产品或设备事件、患者保护事件、护理管理事件、环境事件、放射事件、潜在的犯罪事件。英国不良事件主要涉及临床相关、程序相关、行政相关、其他类型。
常见的医疗不良事件： 1、诊疗不良事件：①误诊、漏诊、误治。②检查报告单填写错误、丢失、误报、漏报等。③门诊检查设备操作不规范或操作失误导致患者损伤，如胃镜、气管镜等。④抗感染处理不到位，导致患者产生医源性感染。⑤危重患者未能得到及时治疗或错过最佳治疗时机。
2、药物不良事件：①给药、用药错误。②给药前未询问患者过敏情况或调查其过敏原，导致患者出现药物过敏。③不合理用药或超范围用药。④未能及时根据患者病情状况对用药量进行增减。⑤患者服药后出现了较为严重的不良反应或过敏反应。
3、医患沟通不良事件：①各科室间医务人员的冲突。②门诊医患沟通不当导致的病情介绍不详、检查或治疗错误、病情理解错误、未能认识到疾病的重要性等。③患者、家属与门诊医务人员发生言语冲突。④检查、治疗结果误读。
4、非诊疗行为不良事件：①设备故障引发的不良事件，如未定期检查设备、设备年限较长、设备功能失效、设备未消毒等。②治安事件，如暴力冲突、言语攻击、伤害事件、自我伤害等。③门诊医疗有害物质泄漏引起的损伤。④检查操作不规范。⑤信息系统故障。
5.护理不良事件：①插管脱落、自行拔管。②患者产生压力性损伤。③错过最佳护理事件、护理措施错误、护理行为不当等。④不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
6.门诊管理相关不良事件：①门诊报表或传染病登记表填写错误。②门诊资料丢失，导致门诊评审工作延误。③未及时上报门诊突发事件。④门诊投诉处理不当。⑤未及时告知患者突发事件，如专家停诊、改诊等。
不良事件严重程度分级： a)Ⅰ级不良事件：有过错事实,并造成一定不良后果的事件，如医疗事故或医疗差错。 b)Ⅱ级不良事件：无过错事实,但造成一定不良后果与影响的事件，如药物、医疗器械、植入物等引起的不良事件。 c)Ⅲ级不良事件：有过错事实,但并未引发不良后果的事件，具体是指已对患者实施错误行为,但并未对其心理或生理造成影响的事件。 d)Ⅳ级不良事件：无过错事实与不良后果的事件，具体指及时发现错误，未形成医疗错误的事件，级别最低。 各级卫生行政部门及医疗机构按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）和《关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件的通知》（卫办医函〔2002〕387号）要求，使用“重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件”报告相关信息。2011年，随着《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）的发布，原卫生部组织开发了“医疗质量安全事件信息报告系统”及“医疗安全（不良）事件自愿报告系统”，对重大医疗过失行为和医疗事故进行强制上报，对医疗安全（不良）事件进行匿名、自愿上报。各级各类医疗机构也逐步探索并建立院内不良事件报告系统，对医疗质量安全不良事件进行上报管理。 自2017年开始，国家卫生健康委医政医管局在全国医疗质量抽样调查中增加“医疗质量安全不良事件/错误报告”调查项，对医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/错误及应当主动（署名）报告的五类事件上报情况进行调查，具有一定的数据基础。 同时，通过“医疗质量安全不良事件报告与学习平台”（原医疗安全（不良）事件自愿报告系统），对上报的医疗质量安全不良事件进行过程分析，作为《国家医疗服务与质量安全报告》“医疗安全基本情况分析”中重要的组成内容，为各医疗机构医疗质量与安全精细化管理提供了基线数据。 全国医疗质量抽样调查数据显示，2019年度，每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数的全国均值为0.84，院均不良事件/错误上报例数为172.47例，床均不良事件/错误上报例数为0.23例。虽较前两年有所提升，但与国际相关数据比较，报告率仍有较大差距。针对“提高医疗质量安全不良事件报告率”这项改进目标，目前医疗机构还主要存在以下几个方面的问题：对医疗质量安全不良事件重视不足，全员患者安全理念、患者安全文化建设内涵不深。一方面，根据二、三级医院评审标准（2011年版）、全国医疗质量抽样调查等相关要求，各级各类医疗机构均应将医疗安全不良事件管理作为一项常规的工作任务，建立相关组织和制度流程。目前，部分医疗机构虽然建立了本院医疗安全不良事件上报系统，采取一定措施鼓励职工识别和上报医疗安全不良事件，但因为对医疗安全不良事件管理工作重视不够、全员患者安全理念系统培训不到位，患者安全文化建设内涵不深，最终导致部分医务人员仅把医疗质量安全不良事件上报当作医院的一项行政任务，缺乏主动识别、上报以及持续改进医疗安全不良事件的积极性和主动性，更无法做到引导患者主动参与医疗安全不良事件管理；甚至个别工作人员仍采取隐瞒的处理方式，“多一事不如少一事”“报喜不报忧”。 另一方面，由于缺少国家层面对医疗质量安全不良事件的系统分类及解读，导致医务人员对不良事件相关概念理解有限，无法有意识地发现或判断不良事件，并进行管理、上报。医疗机构对医疗质量安全不良事件上报的绩效考核方式不统一。 国家卫生健康行政部门历来高度重视医疗安全不良事件，且对于医疗安全不良事件都秉承“鼓励主动上报”和“非惩罚性”原则。但部分医疗机构在执行过程中，对文件内涵理解不深，为完成上报而上报，甚至采用“分摊式”上报，对未完成上报数量的科室和医务人员进行绩效扣罚，影响了医疗安全不良事件的上报质量和医务人员的积极性。 缺乏医院内部多部门协调机制，闭环管理模式未建立。医疗安全不良事件涉及医疗、护理、院感、门诊、药事、设备设施、后勤、行政等医院内部所有部门/科室和医院全体工作人员，医疗机构医疗安全不良事件管理是一项院级工作，必须是“一把手工程”。 部分医疗机构负责人对医疗安全事件管理重要性认识不足，未确定统一归口管理部门，未建立医院内部医疗安全不良事件多部门协调机制，各相关部门、科室分散管理，无法对院内发生的医疗安全不良事件进行准确识别、根因分析，相关针对性改进策略无法在全院落实、整体推进，严重影响医疗安全不良事件管理效能。 以医疗质量安全不良事件为抓手，改善医疗安全环境、优化诊疗流程、提升医疗质量和患者安全等方面的能力不足。医疗安全不良事件的发生，提示医疗机构在医疗和管理中存在安全隐患及流程堵点。如何以医疗安全不良事件为抓手，深刻分析医院医疗和管理制度流程存在的短板、漏洞，见微知著、以点带面，持续改善医疗安全环境，优化诊疗流程，提升医疗质量和患者安全，这是各级各类医疗机构要高度重视的问题。
认真贯彻与落实《医疗质量管理办法》《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》《三级医院评审标准（2020年版）》等一系列国家文件要求。确定医疗机构医疗安全不良事件管理归口/责任部门，建立多部门协调机制，成立由医务、护理、院感、药事、设备、门诊、后勤、行政和各临床科室等相关部门/科室组成的专项工作小组，持续完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，并根据国家相关要求进一步明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。
进一步加强医疗安全不良事件的培训工作。持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，坚持“鼓励主动上报”和“非惩罚性”原则，构建患者安全文化氛围，鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件，引导患者及家属主动参与医疗安全不良事件管理。 建立及完善本机构医疗安全不良事件的报告、监测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励机制。如，依据并参考国家相关平台要求及基线结果，提出本院基线结果、年度预期提升率等。重点提升对医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良后果的负性事件的识别与报告能力。运用质量管理工具，如根本原因分析（RCA）、二八法则等，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。全面提升医疗安全不良事件管理信息化服务能力，运用相关质量管理工具，强化闭环管理，以医疗安全不良事件为抓手，坚持“解剖麻雀”“整体推进”，不断完善相关制度流程，持续改善医疗安全环境，优化再造诊疗流程。
有效利用国家相关平台，进行机构内部医疗质量安全不良事件管理工作。鉴于目前国家层面没有较为权威的医疗质量安全不良事件的系统分类及解读，各医疗机构很难开展同质化的管理工作。在工作过程中，可借鉴如国家医疗质量管理与控制信息网的全国医疗质量抽样调查调查项，或升级后的新版“医疗质量安全报告与学习平台（v3.0）”调查项，进行本机构医疗质量安全不良事件管理工作。
统计医疗质量安全不良事件报告例数占同期出院患者总数的占比。
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