本帖最后由 何雪峰 于 2023-9-18 17:43 编辑
编者荐语：
2023年9月17日是第五届世界患者安全日，今年主题是「患者安全需要患者参与」。医疗实践证明，患者积极参与可以有效避免不安全事件，由于医务人员很难与患者结成一对一的照护关系，如果患者等能向医务人员早期反映有些问题和隐患，就可以早期干预处理。
高强度的门诊工作只是医生全部工作的三分之一，一上午的时间大约要看40个号，如果每个病人五分钟，无缝对接都要3.5小时才能看完。
长时间不吃不喝，不上厕所已成为医生的“标配”。要既准确又高效的服务好每一位患者，医生们早已练就了“流利快速”的“挑选重点”信息传递给患者。
但是，依然有患者不满意，为何？
医生们的信息传达是100%，但如果不知道患者当时在想什么，可能接受量还不到50%甚至更低！
患者的真实想法 究竟是什么？
1. 通常患者不会仅因为某个症状而寻求医疗帮助
在生物医学时代接受培训的医生认为，他们的作用只是诊断患者的症状与治疗疾病。他们没有认识到，在患者决定就医的背后通常有着更为复杂的原因——常常是症状背后的个人背景而非症状本身驱动了就医行为。
例如，有一位 19 岁的男性下背部痛，如果他是在办公室工作可能就不会去看医生。但是，因为他是外卖小哥，而疼痛影响了他的工作，他才去看了医生。
症状的情感背景是另一个驱动就医行为的常见因素。还是这位男性，他最近为其新家庭购买了一套住房，他担心如果无法履行工作职责就会被开除，致使无法支付房贷。当医生试图了解患者症状的个人和情感背景时，疗效和患者满意度就会提升。
2. 患者就医时，通常有多个担心的问题
研究表明，初级医疗保健下的门诊患者平均每次就诊时有 3 个或以上担心的问题。
事实上，患者提出的第一个问题对他们来说可能不是最重要的，有时最后提出的才是最重要的，他们之所以最后才提出，可能是因为它是令人恐惧或难以启齿的。
如果医生认为第一个问题就是患者唯一的问题的话，很可能在面谈的最后才发现其他问题，而这既令人沮丧、效率又低，还会使患者的满意度低。
3. 允许患者讲述症状史对诊断有帮助
与只通过以医生为中心的面谈了解患者症状的医生相比，鼓励患者讲述症状史的医生经常会更快地做出正确的诊断。
患者描述症状的方式与陈述的事实同样重要。这并不是新的论述——医生威廉·奥斯勒爵士在 1910 年便敦促他的学生要“聆听患者，因为患者在告诉你疾病的诊断”。
4. 允许患者讲述症状史是有治疗效果的
当患者得以叙述其病痛，而不是仅仅回答以医生为中心的多个问题时，他们会产生宣泄的感觉——简单地把故事讲出来便会让人感觉更好。我们大多数人都经历过，在向好的聆听者倾诉困难后产生的那种负担消除、没那么孤独的感受。
5. 患者并不想要医生试图解决他们提到的所有问题
许多医生有强烈的“治愈需求”，他们想要解决问题，使其变得正确。当患者提到某些无法被解决的问题（如无法履行工作职责，担心丢掉工作）时，医生可能会感到焦虑。
以患者为中心的医生理解：患者并不期望他们解决所有的问题，只是想要倾诉自己的困难，医生只要做出回应就足够了。
6. 除非我们表达出来，否则患者可能不会感受到我们的关怀和同情
因为患者通常有疼痛或恐惧、担忧和沮丧的重要情绪，他们可能对医生固有的关怀不太敏感。多年的学习、为成为医生所做的牺牲、每天的辛勤工作，可能不会被认为是同情和关怀。
以患者为中心的医生知道共情沟通可以减轻患者的疼痛和恐惧，使患者感受到医生的同情心。
聚焦的技巧—重复、开放式问题和总结
核心技巧：以患者为中心
非言语性鼓励：
鼓励患者自由表达。这在日常交流中很常见，比沉默更易使用。通常，面谈者会做手势（示意继续），做出同情的面部表情（期待继续），点头或只是简单地用身体语言暗示患者继续讲述（身体前倾）：
患者：......所以这伤害了他的感情。（停顿）
医生：（身体前倾，有期待的表情）
患者：然后我也很难过.....
开放式问题：
可以非常宽泛，例如“再讲一讲”或“继续”，也可以让患者将重点集中在刚刚提到的你想要继续挖掘的某个方面。
患者：因为我买不起药，疼痛就又回来了。
医生：请继续。（鼓励患者继续，没有额外重点关注的地方）
或者讲一讲买不起的问题。（使患者将重点集中在个人问题上）或者讲一讲那个疼痛。（使患者将重点集中在某个症状上）
与其他聚焦的技巧一样，开放式问题应使得患者将重点集中在已经提到的某个问题上，借以挖掘其病史更深层次的内容；不应使用开放式问题将患者引到某个未被提及的问题上，如当患者未提到任何有关家庭的信息时，让患者“讲一讲你的家庭”。
总结：
重述与仅重复患者的几个词不同，面谈者会在此处总结、重复更多的话。这会让患者将重点集中在总结的内容上，并表达更深层的故事。这表明医生已听到了患者所讲的内容，患者应继续深入。
患者：（关于难以挂上医生号的漫长故事）。
医生：所以你身体不舒服，但是无法挂上我的号。然后情况加重了，你的家人直到今天才联系上我。
患者：是的，到目前为止，这件事真的比生病更让我沮丧。
北京大学医学人文学院教授王岳曾在2019年的一期健康界晚课时作分享，从全国的统计数据来看，近些年涉医的违法事件确实在减少，但患者的投诉量依然呈现上升趋势。为什么医院都很重视医患沟通的培训，却没有让患者的投诉量明显减少？
医院确实组织了众多的医患沟通培训，但更多的是偏重技巧，也就是“术”。“医患临床沟通技巧”是大多数医院沟通培训的大标题，教会医务人员“形而下”的方法是多数培训的主要内容。
方法确实重要，但如果只学方法，就很可能发展为解决问题的套路。在人际交往中，只靠套路是绝对行不通的。怜悯、理解病人，是医生驾驭“术”的前提条件。
王岳分享了2400年前希波克拉底的一句格言：“我将像对待父母那样，对待那位传授我技能的老师，在我的整个职业生涯与之相伴。”
如果医生不能拥有一颗怜悯病人的“心”，他与病人的沟通就会因为不真诚而沦为生硬的套路。用套路也许能蒙混一时，但绝不能蒙混一世。只有当一个医生心里有病人、关心病人，“心”与“术”才能有最好的结合。
本文摘选自王岳教授《沟通处方》。
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