三级医院评审之单病种（术种）管理

2020年7月国家卫生健康委发布的《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，进一步明确了对单病种质控的要求，涉及病种从原来的11个扩展到51个，填报项多达5000余项。同年年底国家卫生健康委正式发布《三级医院评审标准（2020年版）》，其中日常监测数据增加了51个单病种管理监测指标，引导医疗机构更重视日常的质量管理，倒逼医院实施临床路径管理、病案管理和信息管理，促进医院医疗和管理水平进一步提高。

一、成立院级和科级单病种管理和实施小组。

为进一步完善我院的单病种质量管理工作，更好的推动医院持续改进医疗质量，根据《国家卫健委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》文件精神，结合我院单病种质量管理与控制工作实际情况，制订我院单病种管理制度。

1、目的及意义

单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、诊疗、转归方面具有共性和重要统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质量管理，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范，以持续改进医疗质量。

2、组织领导

单病种质量管理实行院科两级管理，建立单病种质量管理组织医院成立单病种质量管理领导小组，同时，在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组，确定其职责。

2.1、单病种质量管理领导小组：

组长：分管院领导

副组长：医务部主任

成员：质控办、护理部、信息科、临床科室主任、护士长、医技科室主任、药学部主任等。

职责：

（1）主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，对单病种管理进行效果评价和考评奖惩。

（2）对科室单病种/术种的质量控制信息收集分析工作提供监督指导。

（3）每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

（4）对单病种管理人员进行单病种质量管理与控制相关知识培训。

2.2科室单病种质量管理实施小组：

单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。

组长：科主任、护士长

成员：包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。

职责：

（1）实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

（2）组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

（3）实施小组设定专人负责网上信息上报，并由科主任最后对网上直报的信息进行审核确认。

（4）每月对科室单病种质量管理工作进行科室质控，进行汇总分析和整改。

二、信息采集方式

各医疗机构登陆国家医疗质量管理与控制信息网(www.ncis.cn)中的“单病种质量管理与控制平台”（以下简称平台），按照操作说明，报送相关数据信息。各医疗机构根据本机构实际情况，可采用以下任意一种方式上报。

（一）医疗机构信息系统能够采用院内前置机对接平台全部接口的，对接后平台可以自动采集信息；

（二）医疗机构信息系统只能对接部分接口的，采用自动采集信息和手工补充上报方式；

（三）医疗机构信息系统无法进行数据接口对接的，采用手工上报方式。

三、申请用户、上报病种或接口上报

（一）如需申请医院管理员账号，点击注册即可进入在线申请页面，填写医院信息并下载医院管理员实名认证模板，填写完成并加盖公章后并上传医疗机构执业许可证扫描件。上述内容填写、上传完毕后，点击申请即可进行账号申请。医院提交申请后，平台管理员会进行审核，审核时间大约为1-2个工作日，审核通过后，账号及密码会发送至该申请人邮箱，请医院管理员在收到账号、密码后，及时变更系统自动派生密码。

登录账户可进入该病种的上报页面。系统也提供了数据质量进行抽查、审核及管理功能，医院管理员可进行批量审核，或待3天数据审核期满后数据自动上传，只有经过审核且通过的数据，才可上传至国家端。平台对上报单病种数据做简单的统计概览和分析，以便于医疗机构更加直观的了解各病种数据上报情况。数据统计主要呈现当日上报单病种的数量、昨日上报单病种数量、本月上报单病种数量以及累计审核数量。数据分析主要通过筛选条件查看该医疗机构某个时间点上报的单病种/术种的几个重要数据指标，包括各病种上报数量、平均住院天数、住院费用、上报趋势、年龄分布、性别分布等。

（二）国家单病种接口管理：依据《关于印发国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法(试行)的通知》(国卫规划发〔2018〕23号)明确要求，加强国家单病种质量监测系统平台接口服务信息安全管理，更好的保护医院上报到国家单病种质量监测系统平台的数据安全，推出国家单病种质量监测上报平台接口安全防护系统。该系统提供接口接入病种的基本信息如病种名、病种介绍、接口接入流程、院内接口服务安装说明等。接口对接由院内内网系统控制，实现入侵防御、安全隔离与信息交换安全，以及数据保护、数据备份和数据应用的数据安全；实现”统一分级授权、分类应用管理、权责一致”的管理制度。

（三）院内前置机安装基本环境要求：医院端需要准备一台院内前置机服务器，基本环境要求如下：

①操作系统64位Linux CentOS 7；

②内存：≥16G；

③存储：≥300G。

接口平台提供了对应接口平台资源，点击按钮「免费下载」，即可下载。系统提供了两种安装模式：【手动安装】和【自动安装】，推荐使用【自动安装】。

安装时需要检查：①若服务器装了jdk，请先进行卸载再安装；

②医院内网前置机需能够通过医院防火墙设备访问域名qapi.ncis.cn及端口8085、13001。

医院内网使用浏览器登录【国家单病种-医院端接口管理系统】网址(建议使用谷歌浏览器)：http：//xxx.xxx.xxx.xxx/html-inner/，xxx.xxx.xxx.xxx即为院内前置机服务器IP。需要使用单病种医院管理员账号进行登录，进行安装验证。

四、51个单病种（术种）名称及定义

详见表1:

病（术）种名称	诊断定义
一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）	主要诊断ICD-10编码：I21.0-I21.3的出院患者
二、心力衰竭	主要诊断ICD-10编码：I05至I09，或I11至I13，或I20至I21，或I40至I41，或I42至I43伴第二诊断为I50的出院患者
三、冠状动脉旁路移植术	主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者
四、房颤	主要诊断ICD-10编码：I48的出院患者
五、主动脉瓣置换术	主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0，35.2的手术出院患者
六、二尖瓣置换术	主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.02，35.12，35.23，35.24的手术出院患者
七、房间隔缺损手术	主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.51，35.52，35.61，35.71的手术出院患者
八、室间隔缺损手术	主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.53，35.55，35.62，35.72的手术出院患者
九、脑梗死（首次住院）	主要诊断ICD-10编码：I63.0至I63.9的出院患者
十、短暂性脑缺血发作	主要诊断ICD-10编码：G45.0至G45.9的出院患者
十一、脑出血	主要诊断ICD-10编码：I61.0至I61.9的出院患者
十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，D42.9，且伴ICD-9-CM-3编码：01.51，01.59的手术出院患者
十三、胶质瘤（初发，手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C71，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：01.52至01.59的手术出院患者
十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）	主要诊断 ICD-10 编码：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，E23.6，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：07.61 至 07.69，07.71，07.72，07.79 和 01.59 的手术出院患者
十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：I60.0至I60.9，且伴主要手术ICD-9-CM编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5的手术出院患者
十六、惊厥性癫痫持续状态	主要诊断ICD-10编码：G41.0，G41.8，G41.9的出院患者
十七、帕金森病	主要诊断ICD-10编码：G20.x00的出院患者
十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）	主要诊断ICD-10编码：J13至J16,J18；年龄≥18岁的出院患者
十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）	主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿
二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）	主要诊断ICD-10编码：J44.0，J44.1的出院患者
二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）	主要诊断ICD-10编码：J45，J46；年龄≥18岁的出院患者
二十二、哮喘（儿童，住院）	主要诊断ICD-10编码：J45，J46；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿
二十三、髋关节置换术	主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7，81.51至81.53的手术出院患者
二十四、膝关节置换术	主要手术ICD-9-CM-3编码：00.80 至 00.84，81.54，81.55的手术出院患者
二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：Q65.0至Q65.6，Q65.8，Q65.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:79.85，77.25，77.29；18个月≤年龄≤8 岁（旧称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿
二十六、剖宫产	主要手术ICD-9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的手术出院患者
二十七、异位妊娠（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：O00开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：65.01，66.01，66.02，66.62，66.95，74.3x的手术出院患者
二十八、子宫肌瘤（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码与名称：D25开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：68.29，68.3至68.5，68.9的手术出院患者
二十九、肺癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C34开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：32.2至32.6，32.9的手术出院患者
三十、甲状腺癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C73开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：06.2 至 06.6 的手术出院患者
三十一、乳腺癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C50开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：85.2至85.4的手术出院患者
三十二、胃癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C16开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：43.4至43.9的手术出院患者
三十三、结肠癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C18；且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码17.31至17.36，17.39，45.4, 45.73至45.79,45.8的手术出院患者
三十四、宫颈癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C53开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：67.2 至 67.4，68.4 至 68.8的手术出院患者
三十五、糖尿病肾病	主要诊断和其他诊断ICD-10编码：E10至E14，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者
三十六、终末期肾病血液透析	主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：38.95，39.27，39.42，39.95的血液透析患者
三十七、终末期肾病腹膜透析	主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98的腹膜透析患者
三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：C01，C02，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：25.1至25.4，40.4的手术出院患者
三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：D10.5，D11.0，D33.2，C07，C10.2，C71.9，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：26.2，26.3伴04.03，04.04，04.42，40.29的手术出院患者
四十、口腔种植术	主要手术 ICD-9-CM-3 编码：23.5，23.6 的门诊或者76.09，76.91，76.92，22.79 的手术出院患者
四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71至12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79的手术出院患者
四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0至H33.5，H59.8，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70，13.71，13.72，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.74，14.75，14.9。的手术出院患者
四十三、围手术期预防感染	主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者： 1.甲状腺叶切除术：06.2至06.5 2.膝半月软骨切除术：80.6 3.晶状体相关手术：13.0至13.9 4.腹股沟疝相关手术：17.11至17.13，17.21至17.24，53.00至53.17 5.乳房组织相关手术：85.2至85.4 6.动脉内膜切除术：38.1
	7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1
	8.其他颅骨切开术：01.24
	9.椎间盘切除术或破坏术：80.50 至 80.59
	10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72 至76.79，79.31 至 79.39
	11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8
	12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5至78.6
	13.卵巢相关手术：65.2至65.6
	14.肌腱相关手术：83.11至83.14
	15.睾丸相关手术：62.0至62.9
	16.阴茎相关手术：64.0至64.4，64.9
	17.室间隔缺损修补术：35.62
	18.房间隔缺损修补术：35.61
	19.髋关节置换术：00.7，81.51至81.53
	20.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55
	21.冠状动脉旁路移植术：36.1
	22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞	主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：
	1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00至35.04
	2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20至35.28
	3.脊柱颈融合术：81.04至81.08
	4.脊柱再融合术：81.34 至 81.38
	5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6
	6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7
	7.其他胃部分切除术：43.8
	8.胃全部切除术：43.9
	9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7
	10.腹会阴直肠切除术：48.5
	11.直肠其他切除术：48.6
	12.肝叶切除术：50.3
	13.部分肾切除术：55.4
	14.全部肾切除术：55.5
	15.部分膀胱切除术：57.6
	16.全部膀胱切除术：57.7
	17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2
	18.单侧卵巢切除术：65.3
	19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4
	20.双侧卵巢切除术：65.5
	21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6
	22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2
	23.经腹子宫次全切除术：68.3
	24.经腹子宫全部切除术：68.4
	25.阴道子宫切除术：68.5
	26.经腹根治性子宫切除术：68.6
	27.根治性阴道子宫切除术：68.7
	28.盆腔脏器去除术：68.8
	29.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53
	30.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55
	31.冠状动脉旁路移植术：36.1
四十五、住院精神疾病	主要诊断ICD-10编码：F00-F99的出院患者
四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症	需要落实预防静脉血栓措施的重点患者： 1.入住 ICU的患者 2.中高危风险患者
四十七、感染性休克早期治疗	主要诊断/其他诊断ICD-10编码：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，R57.2，R57.8，R65.9的出院患者
四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）	主要诊断 ICD-10 编码：C91.0，且伴主要操作 ICD-9-CM-3编码：03.92，99.25 的出院患儿（年龄<18 岁）
四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）	主要诊断 ICD-10 编码：C92.4，且伴主要操作 ICD-9-CM-3编码：03.92，99.25 的出院患儿（年龄<18 岁）
五十、甲状腺结节（手术治疗）	主要诊断ICD-10编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，E04.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院患者
五十一、HBV感染分娩母婴阻断	主要诊断 ICD-10 编码：O98.4，Z22.5+O80 至 O84+Z37；且伴①阴道分娩操作 ICD-9-CM-3 编码 72.0 至 72.9，73.0， 73.1，73.21，73.4 至 73.6，73.9；或②剖宫产手术 ICD 9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 的出院患者

五、各省指标说明

51个单病种（术种）选取“出院人次、平均住院日、次均费用、病死率”等指标进行评价。51个单病种（术种）按照《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）执行。现有省份出台的评审细则参评指标可以参见如下：

1、广东省：设213个监测指标：设置病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率5个指标进行评价。

2、湖北省：51个单病种(术种)，选取“平均住院日、次均费用、病死率”指标进行评价

3、四川省：51个单病种255条监测指标，由医院自行选填31个单病种(术种)，各监测5条指标，病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率，合计31节155条。

4、山东省：对于综合医院51个单病种(术种)质量控制标准全部纳入。

5、安徽省51个单病种(术种)评审周期内数据不完整或单个病种年均上报例数少于30例的病种，不予评分。评审周期内数据不完整或单个病种年均上报例数少于30例的病种，不予评分。不低于30例的病种，每个病种考察平均住院日及病死率两项（平均住院日的单位为“天”，保留小数点后两位；病死率的取值范围为小数点后两位，计量单位为%）。本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比，两项均下降或住院日下降的同时病死率持平为0，则为A；若任意一项下降为B；若无下降项，有任一项持平为C；两项均升高为D。评价指标数量原则上不低于指标总数的80%，剩余指标为观察指标，观察指标由医疗机构正常报送数据但不参与评价。

6、江西省：综合医院51个单病种(术种)质量控制标准，尽可能纳入。

7、云南省：45个病种(术种)，其中20-45这26个单病种，各监测5条一级指标，分别为病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率，共130条一级指标。

8、甘肃省：19个单病种，各监测4条一级指标，分别为病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率，共76条一级指标。

9、河南省：对56个病种各监测4条1级指标，分别为平均住院日、次均费用、死亡率、病例上报率。

自截稿之日起，国家又陆续发布了4个单病种/术种，累计达55个。新增详见表1

单病种/术种名称	上报/排除条件
急性呼吸窘迫综合征上报	主要诊断及其他诊断I的第一诊断CD-10编码：J80.x、J81.x、O99.5、J95.8的出院患者。除外病例：1.被确认采取安慰治疗或姑息治疗者；2.18岁以下的病例；3.同一疾病31日内重复入院4.本次住院超过90天。
主动脉腔内修复术上报	主要手术ICD-9-CM-3编码：：39.73，39.78，39.71的手术出院患者。     除外病例：1.参与临床药物与器械试验；2.本次住院时间超过90天；3.同一疾病30日内重复入院。
急性重症胰腺炎(初始治疗)	主要诊断ICD-10编码: K85.0-K85.9急性重症胰腺炎的出院患者。除外病例：1.由外院住院诊疗后转入本院的病例；2.18岁以下的病例；3.AP并发于妊娠、分娩和产褥期的病例；4.31天内重复住院的病例；5.临床药物或器械试验的病例；6.住院24小时内出院的病例。
急性肺血栓栓塞症上报	主要诊断及其他诊断I的第一诊断CD-10编码：I26.9的出院患者。除外病例：1.由外院住院诊疗后转入本院的病例；2.18岁以下的病例；3.同一疾病31日内重复入院；4.本次住院超过90天。

表2：新增单病种/术种

针对单病种管理，通过部署单病种信息管理平台对于国家51个特定单病种定义的病案首页进行检索，要求临床科室手工或AI智能填报后上传至国网，系统包含统计资源消耗类报表功能，有条件的可以增加质量类指标统计，为医院采集、上报单病种（术种）质量控制指标，系统性采集和分析指标数据，从而实现医疗风险的预警机制。