本帖最后由 姚秋杏 于 2023-10-13 15:37 编辑
国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发 [2002] 190号)同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]今天小编将针对《病历书写基本规范》中的相关条款，对门（急）诊病历的书写要点进行解读：
《病历书写基本规范》第11条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历的首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
法律解读
从法律层次上看，该条对门（急）诊病历的种类和判断其是否完备的必备内容作出了规定。解决的是判断什么样的门（急）诊病历资料，属于合格证据的标准问题。作为证据的门（急）诊病历必须包含实际进行过的所有相关诊疗活动，否则将因病历记载不完整而构成过失。
《病历书写基本规范》第 12 条
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
法律解读
从法律角度上看，该条将记录门（急）诊患者基本个人信息作为医疗机构的法定义务，除了保留患者完备信息资料确认患者身份外，也是为医疗机构履行告知义务打下基础。在诉讼中，患者个人基本信息是确定原被告之间是否存在医患关系的最主要证据，也是确认医疗机构履行告知义务的对象是否合格的重要证据。 案例
患者孙某，因发热到医院门诊治疗。患者自述有青霉素过敏史，医师虽然注意到，但在门诊病历中漏记。医院给予其头孢菌素类药物皮肤过敏试验，结果为阴性，医院开出相应药物治疗。用药后孙某产生不适，住院抢救后脱离危险。孙某诉至法院，认为医院未注意其有青霉素过敏史的陈述，而出现用药错误。 提示
门诊病历记载也应当包含患者接受诊疗时的全部情况。
《病历书写基本规范》第 13 条
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
法律解读
该条从法律层面上看，基本规范是在对门（急）诊病历分类的基础上，明确规定了不同的书写要求。医务人员应当严格遵照规定的标准书写，违反规定要求书写门（急）诊病历，则病历将成为证明相关医务人员违反医疗常规行为的证据，医疗机构有可能因此过失而承担相应的责任。 案例
患者周某，因足跟丘疹到医院门诊治疗，医院建议其在门诊手术室切除并作病理检查。周某拒绝，该部分诊疗过程记入了病历。5天后，周某再次到医院，医院诊疗意见如前，周某接受了手术，但术后拒绝病理检查，也未交纳病理检查费用，因而未做病理检查。医院将手术过程记入门诊病历，但未将建议病理检查及周某再次拒绝的内容记入门诊病历。 事后，周某在其他医院检查时发现手术部位“恶性黑色素瘤”，遂以医院没有为其进行病理检查，进而未能及时发现“恶性黑色素瘤”为由向医院主张赔偿。 提示
医师对患者的处理，即便与之前的情形一致，也应当在门诊病历中再次记录。
《病历书写基本规范》第 14 条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
法律解读
从法律层次上看，“及时”既是一个弹性标准，但也包含了刚性要求。结合其他条文，有明确时间限制规定的，“及时”的要求就是刚性的，书写必须在限定时间内完成；没有明确时间限制规定的，“及时”的要求就是弹性的，应当结合实际情况在合理的范围内完成。这关系到确认医疗机构的诊疗行为中是否存在延误，是否因这种延误而导致患者损害。 案例
患者吴某因铁钉扎伤脚部，到医院门诊治疗。在其后与医院发生的纠纷中，吴某指出，在其门诊病历上签字的医师与实际接诊医师并非同一人，接诊医师实际为一位实习医师，要求医院退还医疗费用。 提示
根据规范要求，在门诊就诊时，患者门诊病历应当由接诊医师完成。 《病历书写基本规范》第 15 条
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
法律解读
从法律层次上讲，尽管不同于住院患者，但医疗机构对留观患者也有一定的监护义务，对患者的病情变化以及随之而来的身体状况负责。患者留观期间出现的病情变化和突发急症，医疗机构都应当有及时和针对性的应对。急诊留观记录是判断医疗机构在患者留观期间对其诊疗和观察中是否存在过失的重要依据。这里“去向”的记录应当区分医疗机构管理范围内和医疗机构管理范围外，来确定医疗机构的监护责任。
当留观患者处于医疗机构管理范围内时，医疗机构的监护责任要求其必须及时发现和合理处置患者的病情变化及突发状况；当留观患者处于医疗机构管理范围外时，患者就已经脱离了医疗机构的监护责任范围，医疗机构没有监护责任，只有在接到出诊和接诊请求后，有及时出诊和接诊的义务。当然，这里的患者是指有完全民事行为能力的公民，对于无民事行为能力或限制民事行为能力人，其主动脱离医疗机构监护范围时，医疗机构有及时发现并阻止的义务，并应当及时通知其监护人，征求其监护人的意见，按照监护人是否继续留观的意见作出允许其离开或继续留观的决定，并将其记入留观记录，由医务人员和患者的监护人签字。
另外，由于医务人员抢救的工作具有时效性的特征，该条规定也是保证医务人员在抢救患者时，对时效的掌握提供具体的判断资料。
来源：吉林省医院医疗质量办公室
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