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作者｜段云峰 湖南省直中医医院党委书记
我们医院是湖南省第一家接受三甲复审的中医医院，接到通知的时间是在2023年5月中旬，8月27-29日正式开始复审工作，来院开展评审的专家共 13 人，包括 7 名广东省专家和 6 名省内专家。
广东专家团的检查表格设计非常科学、流程非常缜密，运用追踪评价法开展评审工作，评审时会查阅资料、实地走访、现场访谈、开展「三基」考试、现场观摩演练等方式结合，对医院进行全面的检阅。
在这次评审中，专家们对医院的中医药服务能力、综合服务能力、管理能力有了全面的评价，对医院员工积极向上的精神面貌、积极进取的团队精神、非常浓厚的中医药氛围、十分鲜明的医院管理文化给专家们留下了深刻的印象。
在评审反馈会上，评审专家组组长宣布：「建议评为三级甲等中医医院」，我和我的同事们潸然落泪，会场响起了经久不息的掌声，掌声既是送给专家们，感谢他们的辛勤劳动，也送给加班加点、星夜兼程的我们自己。
医院三甲评审是对医疗机构在医疗质量管理体系、技术水平、设备设施、服务流程等方面的全面评估，也是对医院各项工作进行的一次「全面检阅」。评审过程不仅揭示了医院存在的问题，还为医院管理提供改进意见，筛选出不符合标准的医疗行为，遏制不合规行为，从而维护医疗质量，提高专业水平，提升医疗服务效果。
最近，我听到很多三甲医院在评审过程中遇到了困难，甚至需要经过长达一个月至半年的整改才能通过。这引发了我们的疑问：为什么这些与我们生死与共的三甲医院存在如此多的低级问题？为什么不能一次通过三甲复审？我们是否退步了？
实际上，这并非是医院退步了，而是我们平时的重视程度不够，只看到了表面现象而没有深入挖掘深层本质，只注重数量增长而忽视了质量提升。
那么，如何在短短的100天左右的时间内完成问题梳理、整改，并在最终的评审中获得专家的高度评价，高质量通过评审呢？我从担任医院的书记以来，也是第一次经历三甲复审这项工作，在此，我们认真梳理和复盘，分享其中的好做法以及经验教训，供大家参考借鉴。
从医院高层统筹全局
医院评审工作是个系统工程，绝非一朝一夕，或者通过几次会议就能完成，评审工作除涉及全院各职能部门和临床科室，还涉及第三方物业公司，需要多部门协调、配合，大家共同努力才能完成，所以这项工作需要医院党委加强领导，统筹全局，我相信每个医院都很重视，可是并不清楚如何去做，我总结了四个步骤：
1、加强领导统一思想。
医院专门成立了等级评审领导小组，书记、院长担任组长，并指定一名副院长担任执行组长，全面负责医院等级评审的各项工作，同时从职能部门以及临床科室抽调四名「精兵强将」，组建「医院等级评审办公室」，专职负责医院等级评审的各项工作推进和协调。召开评审启动会议，做好充分的会议准备，另外逢会必讲三甲复审，统一大家的思想认识，营造良好的医院评审氛围。
2、学习标准落实分工。
组织学习评审标准，深刻理解把握标准的内涵。很多医院在这个环节会忽略,初一看觉得标准简单,似乎一看就会，平常都在干，往往采用各部门自学或者外出参加几次培训课程的模式，完成培训工作。
虽然等级评审标准描写得比较具体，但抓住其精髓的关键在于,需要对标准有全面的认识,并且熟悉标准以外的医院管理相关制度。建议有条件的医院可以请有评审经验的专家，对条文要求进行深入指导，确保第一时间获得正确的解题思路,才能有正确的答案。
在此基础上，结合各部门职责进行分工，继续延伸院领导「八个一」分片包干机制。院领导带头深入对口联系科室，充分发挥联系领导的牵头协调作用，做好分管工作以及对口联系科室的等级评审复核指导、监督工作。
要求各部门定期分别汇报工作进展、工作难点和堵点，以及需要院领导亲自出面协调解决的问题，院领导明确职责分工，职能部门负责人主动认领工作任务，涉及多部门的，明确牵头领导及部门，各临床科室主任亲自动手，将等级评审结果与绩效挂钩。
3、制定方案整体推进。
评审工作牵扯内容多、覆盖面广，必须要有一个系统的推进方案，合理地规划推进节奏和步伐。
医院成立了六个工作专班，制定专门的工作方案，要求必须定时开展专题会议、专题动员部署、专题培训等。同时，将等级评审复核工作纳入科室年度重点工作、纳入绩效考核指标，纳入医院年度评先评优工作中，等级评审中个人表现情况与干部竞聘和考核挂钩。
对于在等级评审复核工作中拖沓推诿整改落实不到位的科室和个人取消年终评先评优资格，并责令在规定期限内全面整改；对于在评审中扣分较多的科室和个人，严肃追究责任；对于在等级评审复核中表现突出的个人和科室，纳入医院年度评优指标体系等。
虽然我们主张评审日常化，不建议将评审变成一场运动，但对于推动评审工作而言，可以运用甘特图制定阶段性里程碑，明确推进的阶段、任务、责任以及目标，并将此作为后续阶段性检讨进度的重要依据。
4、加强督查解决问题。
虽然前面做了很多准备，但是在后期的三甲复审准备过程并不顺利，不会都执行到位，比如：在涉及多个部门的资料提供、材料撰写上出现了分歧、推诿、临床科室执行力不够，有些科室主任放任不管，只是安排普通医生负责等等。
由此，医院组织由党委书记、院长亲自参加，深入临床，现场督导解决问题，层层压实责任，提高临床一线的执行力。
另外，纪委联合等级评审办公室，采取实地督查、书面督查等多种形式，定期或不定期了解工作进展及部署落实情况，对工作推进不务实、不尽力、不到位的进行追责问责。
三甲日常化日常三甲化
制度与评审的关系简单来说是要求「说写做一致」。我们总说工作要对标对表，细细思考，《三级中医医院评审细则》本就该是医院精细化管理和高质量发展的基础标准。
三甲复审不应该是一阵风，不应该是突击战，我希望的是评审结束以后，我们要坚持「当下改」与「长久立」相结合，个性问题对号入座，落实到人，立行立改，共性问题分类汇总、逐项梳理归类，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限并形成医院的规章制度，实现「写的和做的一样」，将《评审细则》作为日常工作的指引和工作成效的评价指标，进而固化成制度和日常工作。
三甲日常化，日常三甲化，将三甲标准融入到每一天的工作当中，实现「做的和写的一样」，告别阵痛的感觉，实现医院工作的科学化、规范化和标准化。这些制度的建立不能为评审而制度，为制度而制度，定下来的制度日常也应该执行，比如：
1、建立联席会议制度。
等级评审办公室每周组织一次等级评审复核联席工作会议，邀请院领导及相关职能部门参会，总结分析工作成效和不足，讨论工作重点及难点，部署下阶段重点工作。
这项工作难道只有评审时需要吗？当然不是，其实临床一线也需要每周组织联席会议，让一线的工作与困难第一时间得到解决。
2、建立「八个一」包干制度。
院领导带头深入对口联系科室，充分发挥联系领导的牵头协调作用，做好分管工作以及对口联系科室的等级评审复核指导、监督工作。这种方式我想也有很多医院有领导包干分片的形式，我觉得我们的特点是落到实处，举例：医院负责对口联系骨科以及泌尿外科的两位院领导在这次三甲复审中深有感触。
我们都知道，外科专家们手术以外的时间安排普遍比较随性，医院骨科和泌尿外科医护人员当时就显得紧迫性不强，工作推进缓慢，书面基础资料不齐全，内部查出来的问题整改落实不到位，现场模拟检查也出现各种问题。
在领导小组会议后，两位分片包干的院领导几乎是日夜驻扎在两个科室，基本是全陪，陪着临床一起整理资料、陪着演练、陪他们检查整改。
这些科室不是做不好，也不是真的不好，只是平时疏于总结，领导亲自督查协助，两个科室也顺利完成了各项迎检工作。在这种形式下，科室的凝聚力、管理规范性、中医药服务内涵都大幅提升。院领导带头驻点督办，不仅仅是传导压力，更起到了模范带头作用。
四大管理工具助力学科建设五年规划
一个可持续发展的学科，不能因为评审来了，就匆匆忙忙制定规划，不评审就没有规划。临床科室建设和重点专科综合服务能力是评审的重要内容之一，占总分的25%。
为了满足这一要求，医院需要制定并实施专科建设发展规划、工作计划，并发挥中医药特色优势以提高中医临床疗效。在三年前，医院已经开始准备这些工作，并请了专业的管理专家辅导每个学科制定科室的使命、愿景、价值观和三年目标五年规划，当时学习的管理工具主要有四个：
1、PESTEL分析模型。
该模型用于分析影响学科发展的外部环境因素，包括政治、经济、社会、技术、环境和法律等方面。通过PESTEL分析，可以找出对学科发展有利的因素和不利因素，为制定学科发展战略提供依据。
2、SWOT分析模型。
是通过对学科发展的现状进行分析，包括人才队伍、技术水平、科研能力、教学质量、学科声誉等方面，通过SWOT分析等方法，找出优势和劣势，以及面临的机会和威胁，再制定下一步的发展规划。
3、波士顿矩阵。该模型用于分析学科发展的市场表现和财务表现，将学科分为现金牛、明星、瘦狗和问题四种类型。通过波士顿矩阵的分析，可以找出不同学科的优势和劣势，为制定学科发展计划提供指导。
4、关键成功因素分析法。
该方法用于分析影响学科成功的关键因素，包括内部因素和外部因素两个方面。通过关键成功因素的分析，可以找出对学科成功至关重要的因素，为制定学科发展计划提供依据。这些规划不仅基于战略规划的理论，还结合了医院的实际情况和未来发展方向。
然而，在模拟评审时还是发现，大部分专科的五年发展规划非常简单，甚至照搬照抄其他科室的，无法体现专科目前的实力和未来的发展目标。为了解决这一问题，医院立即组织各重点专科重新培训，并由院长亲自带队开始重新制定学科规划。
好在大家都有基础，复习起来并不难，在制定学科规划时，以呼吸学科为例，院长亲自辅导大家如何制定专科发展规划，结合专科目前的传承体系建设、规模和学术影响力、中西医服务能力、人才队伍建设、专科中医诊疗方案，立足于当下，又着眼未来。
这样的规划既考虑了医院现有的资源和能力，又与未来的发展目标紧密相连。通过重新制定学科规划，各专科开始深入思考、认真规划，理清自己专科发展的思路。这不仅是为了满足评审要求，更是为了真正有效推动医院学科建设不断发展。这一过程也体现了「以评促发展」。
从十八项核心制度狠抓质量「三现原则」是关键！
十八项核心制度是医院质量管理的基础。这些制度涵盖了医疗服务的全过程，从首诊负责制、病历管理制度到值班与交接班制度，再到三级医师查房制度等，这些制度的执行是保证医院医疗质量的关键。
通过明确首诊负责制，可以增强医务人员的责任心和服务意识；通过病历管理制度，可以提高医疗服务的规范性和准确性；通过会诊制度，可以促进多学科协作和医疗资源的共享。通过新技术和新项目准入制度，可以保证新技术的引进和使用符合规范，避免不安全因素；通过危急值报告制度，可以及时发现和处理潜在的风险因素，保障患者安全；通过临床用血审核制度，可以实现血液资源的合理使用和有效管理。
医院在落实这些制度的过程中，可以不断完善内部管理机制，提高医疗服务的综合效益和质量，增强医院的竞争力，提升品牌形象，意义重大。
医院为了进一步落实十八项核心制度，采取了以下措施：开展专科医疗「六大本」专项督查。对「科控日本」、「交接班本」、「危急值登记本」、「疑难病例讨论本」、「死亡病例讨论本」和「术前讨论记录本」进行专项督查。督查不仅停留在记录本的「有」或「无」，还深入讨论内涵及关键环节的管理。
通过现场管理的「三现原则」，深入现场、了解现实、看到现物，对专科进行评估。三现原则是一种管理原则，主要是以在现场、现物和现实的基础上进行管理和决策。
1、强调现场管理：三现原则要求管理者深入现场，亲自观察和了解实际情况，感受现场的工作环境和人员状况。这有助于避免决策脱离实际，确保管理措施的针对性和有效性。
评审期间管理人员轮流每天深入科室，参与专科早交班、疑难病例讨论、三级医师查房等形式，了解和指导专科落实核心制度的情况，从形式和内涵上给予专科深入指导。
2、注重现物管理：
三现原则要求对科室现场的物品、设备、材料等进行详细的了解和分析。通过了解这些物品的数量、质量和用途，可以为管理和决策提供更加准确的信息，同时也有助于避免物品的浪费和丢失。
3、强调现实管理：
三现原则要求管理者根据实际情况进行决策和管理，不盲目追求理论上的完美。以甲状腺疝血管外科为例，在第一轮临床科室督察后，科室的「六大本」虽然基本完成，但内涵不够，比如疑难病例讨论没有要求中医专家给予指导，术前讨论记录本千篇一律，没有结合患者的特殊性进行讨论。
因此，医院派驻专人到科室参与科室的重点病人讨论，现场指导科室开展相关工作，情况立即得到改观。
还有，从急救演练观察医院的综合实力，从干部职工的精神状况观察医院的管理文化，从中医药服务观察医院的特色等等，由于篇幅的关系只能分享这么多内容，我想用写给我们员工的一段话与大家共勉：
医院等级评审工作是一项对医院打造核心竞争力的有效检测工具，在整个的迎检过程中，还有很多很多内容值得总结，如：医院中医药特色的体现、抓运行病例的经历，还有急诊急救、现场急救演练的过程中发生了很多的故事，有很多感人的瞬间，特别是我们很多员工默默付出，在这次评审中，得到了外界的高度认可和充分肯定，这是大家辛勤工作的结果，是大家不懈努力的见证。
大家的专业知识和技能，大家的责任心和敬业精神，以及大家对每个患者的关怀和关注，都给专家们留下了深刻的影响。我要特别感谢那些默默无闻的员工，大家在日常工作中默默付出，为医院做出了重要贡献。有些工作虽然不太引人注目，但却是医院正常运转的关键。没有大家的默默奉献，我们无法取得如此出色的成绩。
评审结束并不意味着我们可以松懈下来，相反，这是更进一步努力的起点。
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