非心脏手术患者术后30天内并发症与死亡的关系

全球每年有1亿例年龄在45岁以上的患者住院接受非心脏手术。近年来，围术期技术不断进展，如有创手术减少，麻醉技术改善，术中监测增强及术后快速康复等，而接受手术的患者年龄和合并症也大幅增加。因此，患者术后死亡风险和时间分布，以及手术并发症与死亡率的关系有待进一步明晰。2019年7月，CMAJ杂志刊发VISION这一国际多中心研究的结果分析，对这一问题进行了探索






方法：
2007年8月至2013年11月，从全球14个国家/地区28个中心筛选患者。对所有年龄≥45岁、接受非心脏手术、接受全身或区域麻醉且术后住院至少1晚的患者，进行一项前瞻性的队列研究。研究者监测所有患者的并发症情况直至术后30d，并使用Cox比例风险模型确定这些并发症与30d死亡率之间的关系。
研究小组成员查看入组患者资料，获取基线情况（例如合并症）、手术类型和麻醉类型；确保在术后6至12h及术后1、2和3d测量肌钙蛋白T。全因死亡率是主要研究结果。研究人员评估的具体并发症为大出血、非心脏手术后的心肌损伤（MINS）、脓毒症、非脓毒症感染、需要透析的急性肾脏损伤、卒中、充血性心力衰竭、静脉血栓栓塞和新发房颤。研究小组成员在手术后30d给患者或家属致电并记录患者结局。

结果
本研究最终获得了39651例患者术后30d随访数据。女性患者占比49.7%，平均年龄为63.9岁。最常见的合并症是高血压（50.5％）、肿瘤（24.6％）和糖尿病（20.9％）。最常见的手术是低风险手术（36.0％）、大手术（19.9％）和整形外科（17.5％）。有4189例患者（10.5％）接受了急诊或紧急手术。最常见麻醉类型是全身麻醉（51.9％）和神经阻滞麻醉（23.9％）。患者住院时间的中位数为4d。
在30d随访期间，715例患者（1.8％）死亡。死亡率因地区而异，从非洲的1489例患者中的96例死亡（6.4％）到北美、欧洲和澳大利亚地区22447例患者中的253例死亡（1.1％）。因此，地理区域是患者死亡率的独立预测因子。不同外科手术类别患者死亡率不尽相同，从接受大型普外科手术的7950例患者中240例死亡（3.0％）到接受大型泌尿科和妇科手术4827例患者中24例死亡（0.5％）。


在715例死亡患者中，有5例死亡（0.7％）发生在手术室，500例（69.9％）发生在术后至出院前，210例发生在出院后（29.4％）。患者中位死亡时间为11d，在30d随访期内死亡人数几乎平均分布。


死亡时间和地点在不同手术类别中有所不同。手术室死亡在大血管手术中最为常见（2.7％），出院后死亡则最不常见于大型泌尿科或妇科手术中（12.5％）。


患者最常见的并发症是大出血（6238例，15.6％）、MINS（5191例，13.0％），非脓毒症的感染（2171例，5.4％）和脓毒症（1783例，4.5％）。大出血和MINS的手术类别之间存在差异。大出血在骨科手术中最常见（2164例，占31.0％），在胸外科中最少（119例，占10.2％）。MINS在大血管手术中最常见（633例，占24.0％），在泌尿外科或妇科手术中最不常见（503例，占10.4％）。发生大出血的时间中位数手术当天，MINS为手术后第一天，脓毒症则在术后第六天。（表1）


表1 患者手术类型及发生并发症和死亡的分布






研究者发现以下8种并发症与术后30d死亡率独立相关：大出血（361例死亡；调整后HR 2.6）、MINS（314例死亡；调整后HR 2.2）、脓毒症（215例死亡；调整后HR5.6），无脓毒症的感染（55例死亡；调整后HR2.3）、需要透析的急性肾损伤（49例死亡；调整后HR 4.2）、卒中（27例死亡；调整后HR 3.7）、静脉血栓栓塞（15例死亡；调整后HR 2.2）和充血性心力衰竭（54例死亡，调整后HR 2.4）。死亡风险最高的分别是大出血（17.0％）、MINS（15.9％）和脓毒症（12.0％）（表2）。针对这三者的进一步分析，参见图1。

表2 患者围术期并发症和死亡的关系






图1 有无大出血、MINS或脓毒症时，患者结局与并发症的关系
结论：
本研究确定了8个非心脏手术患者术后30d内死亡的并发症，其中的大出血、非心脏手术后的心肌损伤、脓毒症可解释44.9%的死亡。鉴于接受非心脏手术的成年患者中99.3％的死亡发生于术后，改善术后监测及护理有望降低患者死亡风险。及早发现、预测和治疗应是降低患者围术期死亡的重点。
本指南与现有指南的区别
只有经过合理的统计分析，数据才会形成一种观点或判断，将模糊的临床感觉或印象形成一个个实在的结果。来自VISION研究的这一大型队列分析，就具备这样“迷人”的特点。随本文刊发的评论，也为该研究基于描述和分析的结果而“点赞”，称赞该研究所得结果为临床医疗实践和决策提供了极为重要的信息，对医院管理部门、临床医师和研究者都很有意义。例如，患者在出院后死亡很普遍，占所有死亡的29.4％。与死亡率独立相关且归因最高的3种围手术期并发症为大出血、MINS和脓毒症。发生大出血的中位时间是手术当天，发生MINS的中位时间是术后1d，发生脓毒症的中位时间是术后6d。
根据本研究结果，≥45岁接受非心脏手术的患者中，有1.8％的患者在手术后30d内死亡。以此推算，每年有1亿名45岁以上成年人接受非心脏手术，则每年约有180万成年人在非心脏手术后30d内死亡。简言之，围手术期死亡仍是一个重大的全球健康问题。在过去的100年中，麻醉相关死亡率降低100倍。术中死亡率的降低很大程度上归因于手术期间各类电子监护设备的使用（如频繁测量血压、连续脉搏血氧饱和度和心电图），麻醉过程中医师的警觉意识等。
但在术后环境中，大多患者会在原病房接受监测等术后护理。术后患者通常接受可以掩盖某些并发症症状（例如胸痛）的镇痛药时，通常每4至8h才接受一次生命体征监测。而在出院后，大多数患者仅在3到4周的随访时接受监测。这些都可能是医护人员无法尽早识别危及患者预后的并发症。因此，加强术后监测，运用远程自动化监控技术等，可能对即将发生的并发症的早期迹象进行响应，从而改善预后，但需前瞻性研究予以评估。
（编译 苏畅 评述 薄禄龙）
原始文献:Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators, Spence J, LeManach Y, et al. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery. CMAJ. 2019;191(30):E830‐E837. doi:10.1503/cmaj.190221