某医院应知应会-等级评审

等级医院评审基础知识

1.医院评审周期：4年
2.医院评审准备：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评自查，自我改进工作。
3.医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效。体现以患者为中心。
5.医院评审四个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。
6.标准条款评分说明：遵循PDCA循环原理，P（plan计划），D（do实施），C（check检查），A（action处理），通过质量管理计划的制定及组织实现过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

A	B	C	D
优秀	良好	合格	不合格
有持续改进，成效良好	有监管，有结果	有制度、规定、流程，且能有效执行	无或仅有制度、规定、流程，未执行
PDCA	PDC	PD	P
“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目，不由医院自行决定

7.评审结果与医院等级判定的基本标准

项目类别	附加标准 基本标准	评审标准第一章至第六章基本标准
		C	B	A
甲等	≥80分	≥90%	≥60%	≥25%
乙等	≥60分	≥80%	≥50%	≥15%

8.常用质量管理方法、步骤及工具
PDCA循环又叫“戴明环”。是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
ＰＤＣＡ循环的主要步骤

阶段	步骤	主要方法及管理工具
P	1.分析现状，找出原因	排列图、直方图、控制图
	2.分析各种影响因素或原因	因果图
	3.找出主要影响因素	排列图、相关图
	4.针对主要原因，制定措施计划	回答“5W1H” 为什么制定该措施（Why）？ 达到什么目标（What）？ 在何处执行（Where）？ 有谁负责完成（Who）？ 什么时间完成（When）？ 如何完成（How）？
D	5.执行、实施计划
C	6.检查计划执行结果	排列图、直方图、控制图
A	7.总结成功经验，制定相应标准	制定或修改工作规程，检查规程及其他有关规章制度
	8.把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环

常用的几种质量管理工具：
检查表、鱼骨图、柏拉图、控制图、直方图、饼图、折线图
9.“三重一大”知识
“三重一大”，即重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。我院“三重一大”信息的获取渠道有：会议、文件、官网、微信平台、OA办公系统等。
10.本科室电子工具书存放位置：电脑D盘（工作制度、岗位说明书、应急预案、应知应会等）。