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建立手术分级制度:从政策出发,步步解析

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本帖最后由 李泉 于 2023-12-8 08:02 编辑

手术分级作为病案首页填写的易错项,是多个归口的统计指标,例如三级公立医院绩效考核中,就将四级手术占比作为医疗质量考核指标的一项,分数高达100分,在“国考”中所占比重较高。另外,三四级手术、微创手术占比还被作为卫健委考核医院绩效,评价重点专学科的重要指标。那么手术分级制度究竟从何而来,目前我们能够参照的手术分级目录有哪些,医院又如何在院内建立手术分级制度?小编本次将从手术分级的政策出发,为大家厘清手术分级的来源以及院内手术分级制度如何建立。

手术分级相关政策

2012年8月,原卫生部办公厅更是正式印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》,并明确要求:三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术,重点开展一级手术。

2018年4月18日,国家卫健委为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》,指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设,保障医疗质量与医疗安全,制定了《医疗质量安全核心制度要点》,根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。其中一项就是“手术分级管理制度”。
在三级医院评审标准(2020 年版)中第二部分第二章第三十八条,明确要求医院,“建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整”。

2022年12月6日,国家卫生健康委员会办公厅于发布了《医疗机构手术分级管理办法》,该文件规定了手术分为四级,以及医疗机构应当如何建立手术分级管理制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度等。

此外,国家卫生健康委员会还发布了《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)》,其中也涉及手术分级管理制度的相关内容。

院内手术分级目录如何确定?
根据《医疗技术临床应用管理办法》第十八条 医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整,对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。
根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》要求,三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术,重点开展一级手术。

调整原则:遵循就高不就低,安全第一原则。


1.省域已经发布手术分级目录的,参照省级目录,慎重调整;三级医院绩效考核中三级医院需要考核四级手术占比指标,建议四级手术目录不动;

2.省域没有发布手术分级目录的,参照以下步骤及文件进行制定本院内的手术分级目录:
setp1:首先根据手术操作分类代码国家临床版3.0,对目前医院所进行的术式进行确定;
Step2:依据以下文件进行手术分级:
1.内镜诊疗技术临床应用管理规定(2019);
2.介入诊疗技术临床应用管理规范(2019);
3.原卫生部手术分级目录(2011版)(征求意见稿);
4.国家绩效考核四级手术目录;

管理原则:依据院内手术应用实际情况进行管理。

疑问解答:是否存在院内是三级,国家却是四级,或者国家是三级手术,院内却按照四级进行管理的情况?
答:存在,且合理。例如:武汉某大型三甲医院将“脑室镜下脑活组织检查”这一四级手术在院内按照3级进行管理。将“心脏再同步起搏器脉冲发生器置入术”定为三级手术,按照介入四级进行管理。


一级医院可以开展二、三级手术吗?二级医院可以开展四级手术吗?
答:理论上一级医疗机构可以把某项技术列为二级手术,进行开展。但如果在本机构列为三级手术,需符合《手术分级管理办法》第十一条、十五条规定。

《医疗技术临床应用管理办法》第十二条“未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术,医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用,并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

《手术分级管理办法》第十二条   一级医院(含卫生院)可以开展一级手术。具备麻醉科设置,并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院,如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目,应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请,经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

《手术分级管理办法》第十一条  二级医院开展四级手术应当符合下列条件:
(一)符合二级甲等医院的标准;
(二)有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目;
(三)具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件;
(四)经省级卫生行政部门批准。

《手术分级管理办法》第十五条  遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时,医疗机构可以越级开展手术,并做好以下工作:
(一)维护患者合法权益,履行知情同意的相关程序;
(二)请上级医院进行急会诊;
(三)手术结束后24小时内,向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

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