质控！院内如何建立VTE防控管理体系

1、什么是VTE?

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）。

2、为什么要建立VTE防控管理体系？

1. VTE可能发生在医院内、外、妇、儿各个科室，贯穿于各科室医疗活动。

人的身体凡有血管分布的地方，就可能发生血栓。预防血栓栓塞症的发生、发展，涉及临床诸多学科，如呼吸、心内、骨科、血管外科、神经科、急诊、妇产、肿瘤、老年、血液等，贯穿于各科室从入院至出院的所有医疗活动中，是需要所有医务人员共同重视的一种疾病。因此开展院内VTE的多学科防治管理尤为重要。

2. VTE被称为“隐形的杀手”，隐匿性高，极易漏诊。

VTE是院内最可被预防的致死性疾病之一。它发病隐匿，临床症状不典型，很容易被临床医生所忽视，因此VTE的早期识别、早期诊断和规范化防治尤其重要，这就需要规范化的院内VTE管理。

假如启动院内VTE管理体系的建设，可以建立一整套规范的VTE筛查与防治流程，同时与超声科、药剂科、检验科共同协作，筛查出很多隐匿的静脉血栓患者，可以有效降低VTE的不良事件。

3. 降低院内VTE发生与死亡，提高医院医疗质量水平。

卫生部将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度：

2011年就已经将DVT与PTE的防治列入三级综合医院医疗质量管理与控制的考核指标。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理与监控体系。

2021年国家医疗质量安全改进目标第五条：提高静脉血栓栓塞症规范预防率。

4. 可以减少医患矛盾及医疗纠纷，提高医院医疗安全水平。

VTE是住院患者非预期死亡第一位的疾病，也是导致医疗纠纷与激化医患矛盾最重要的原因。致死性肺栓塞的频繁发生也构成医生职业中的重大风险。

在医患关系趋于白热化的今天，对住院患者进行VTE的预防与管理，降低医疗风险，也成为近年来临床工作和医疗安全管理的热点话题。

5. 全院医务工作者亟需提高对VTE的警惕性和防治水平。

医院内不同科室的医务人员对VTE的认识参差不齐，对于血栓性疾病的防治观念与水平存在着很大差异，血栓患者不能得到及时和规范化诊治的情况时有发生。因此提高全院医务人员的防控意识尤为重要。

3、完善静脉血栓栓塞症的评估和预防

对所有患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患 者。对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua 评分量表。鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住 院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。患者入院、转科、 病情变化、出院时需进行动态评估。

（一）VTE风险评估

1. 评估对象：所有住院患者，特别是VTE高风险科室的住院患者。

2. 执行人：护士做初步评估（亦可考虑由患者或家属自行评估）后， 由医生确认评估。

3. 评估内容：患者因素、外科因素、内科因素、治疗相关因素等。

4. 评估量表：对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。

VTE评估量表：

Caprini

注：该评分表基于Caprini评分修改，评分1-2分为VTE低危患者，评分3-4为VTE中危患者，评分≥5分，为高危患者。

Padua

注：≥4分为静脉血栓栓塞症风险患者

5. 评估时机：患者入院、转科、病情变化、出院时需进行动态评估。

6、 时限要求：所有患者入院后应在24小时内完成VTE风险评估审核。

7、上报要求：当评估后出现中高风险患者时，应立刻向诊疗组长汇报，并在病程中记录病情相关情况和预防处理措施。

（二）出血风险评估

1. 评估对象：所有需要进行VTE预防的住院患者。

2. 执行人：医生。

3. 评估内容：患者因素、基础疾病、合并用药情况、侵入性操作等。

4. 评估时机：患者入院、转科、病情变化、出院时需进行动态评估。

非手术出血

注：≥3分为高危。

手术出血

（根据科室详情进行选择）

4、外科住院患者风险评估及预防推荐

所有外科患者均需评估VTE风险和出血风险，临床上需要根据患者的血栓与出血风险进行个体化的预防（《外科住院患者VTE风险与预防评估表》见附录一）。推荐使用Caprini风险评估模型对外科住院患者进行静脉血栓栓塞症风险评估，累计患者各项静脉血栓栓塞症危险因素并将对应分值相加获得Caprini评分。鉴于抗凝本身潜在出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。外科住院患者参照“外科住院患者出血危险因素”识别出存在高危出血风险或出血会导致严重后果的患者。

外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防或建议药物预防联合机械预防。具有VTE风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。

多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

5、内科住院患者VTE风险评估及预防推荐

所有内科患者均需评估VTE风险和出血风险，临床上需要根据患者的血栓与出血风险进行个体化的预防。推荐使用Padua风险评估量表对内科住院患者进行静脉血栓栓塞症风险评估。累计患者各项VTE 危险因素的积分相加可获得Padua风险评分，总分≥4分为VTE高危患者，<4分VTE低危患者；低危患者只需做一般预防护理；高危患者如不存在高出血风险，推荐应用药物预防；如存在高出血风险，推荐应用机械预防。对于活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：单纯接受化疗则不推荐常规预防，留置中心静脉导管不推荐常规预防。

6、静脉⾎栓栓塞症预防⽅法

所有患者在经过VTE风险评估后，如为中高危患者应采用恰当的机械性预防措施 和/或药物预防措施。应该注意不同方法的适应证和禁忌证以及剂量的选择。

一般预防方法：

1、患者教育：进行静脉血栓栓塞症相关知识宣教。

2、早期活动和功能锻炼：鼓励及早进行主动与被动活动，早期进行功能锻炼。

3、注意住院期间的护理，避免脱水与不必要的制动。

机械预防方法：

1、机械预防方法：梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵以及足底静脉泵。

2、原理：通过机械加压方法增加静脉回流和/或减少下肢静脉淤血从而减少DVT的发生。

3、适用人群：可单独用于VTE低危的外科手术和内科住院患者、合并高出血风险的VTE中、高危患者。不伴有高出血风险的VTE高危患者可与药物预防联合使用。

4、禁忌证：

(1)充血性心力衰竭、肺水肿

(2)下肢严重水肿；

(3)下肢血栓性静脉炎；

(4)下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。

5、注意事项：治疗过程中应尽可能在双侧肢体进行，并注意患者的依从性。对VTE高危患者应动态评估患者出血风险，当出血风险下降或消失时应立即转为或联合药物预防。

药物预防方法：

有效预防VTE的药物是抗凝药物，明显优于抗血小板药物，但是如存在抗凝。禁忌，可考虑使用抗血小板治疗。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全以及对药物过敏者。既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者禁用肝素和低分子肝素，孕妇禁用华法林。

7、VTE预防策略

在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略（图3）。

图3  住院患者静脉血栓栓塞症预防流程