中国用药错误管理专家共识(2014年版)

用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24. 7%，英国为 22. 2%，荷兰为 21. 4%，澳大利亚为 19. 70%，加拿大为 17. 3%，新西兰为 9. 1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理用药国际网络 ( International Network for theRational Use of Drugs ，INRUD) 中国中心组临床安全用药组成立 2 年来共收到来自全国的5000 余例用药错误报告，绝大部分错误属于B 级及以下 (用药错误分级见 1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。


用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，2011 年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。


2012 年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。为更好地落实《医疗机构药事管理规定》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD 中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》（以下简称共识）。本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，..............................[详见附件]