[分析] 医疗纠纷发生原因分析

医疗纠纷发生原因分析

通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。每个案例的分析只提取两条主要原因，事实清楚的单一原因案例则只提取一条，如表1所示：

表1：医疗纠纷原因

纠纷原因	发生数	百分比（%）
业务水平不足	28	32.18
并发症和医疗意外	16	18.39
职业道德缺失	12	13.79
治疗或抢救不及时	4	4.60
诊疗效果不佳	14	16.09
管理环节疏漏	13	14.94
总计	87	100

因业务水平不足导致的纠纷有28起，在所有原因中占32.18%；因并发症和医疗意外导致的纠纷有16起，在所有原因中占18.39%；因职业道德缺失导致的纠纷有12起，在所有原因中占13.79%；因治疗或抢救不及时导致的纠纷有4起，在所有原因中占4.60%；因诊疗效果不佳导致的纠纷有14起，在所有原因中占16.09%；因管理环节疏漏导致的纠纷有13起，在所有原因中占14.97%。

表2：按照专业划分：内科、外科、妇科、儿科、门诊、急诊

科室	发生数	百分比（%）
内科	9	10.34
外科	36	41.38
妇科（含门诊妇科）	18	20.69
儿科	1	1.15
门诊 急诊	14	16.09
药技（含药剂、影像、超声、检验、病理）	9	10.37
总计	87	100

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处置缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素

患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素

   从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

（一）业务水平不足

医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

（二）并发症与医疗意外

并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

（三）职业道德缺失

医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外，也与医务人员的职业道德缺失有关。医疗纠纷案例原因分析显示：有12例医疗纠纷是因为职业道德缺失所致，在所有原因中占13.79%，位居医疗纠纷原因顺位第三。医务人员职业道德缺失主要表现在：工作不认真、责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比,具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果，而不良后果发生后，患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果，往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真，未严格执行规章制度，缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感，对病人的疾苦反应冷淡，对病人的提问缺少耐心，就极易被患方抓住把柄，导致纠纷的产生。

对策及建议

一、医患沟通形式与途径

   沟通具有交流信息，传播情感和调节行为三大功能，是建立良好的医患关系的重要手段，沟通必须注意：

1、语言沟通的原则

（1）尊重患者；  （2）有针对性；    （3）及时反馈；

2、语言沟通的技巧

   医患沟通最重要的是医护人员的态度。必须诚恳、平易近人，有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机，充分体现为患者服务的精神。

（1）倾听；这是最基本也是最重要的一项技巧，耐心、专心、关心地倾听患者的阐述。

（2）接受   无条件地接受。   

（3）肯定   肯定患者的感受。

（4）澄清   了解事情的发展经过，以及事 件整个过程中患者的情感反应。

（5）善于提问 大体上有两种方式：  一是“封闭式”提问；      二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。

二、与特殊患者的沟通

1、与预后不良患者的沟通技巧如重度残疾、恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。   应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为患者谋求最佳的位置。心理上的支持非常重要，积极调整患者的情绪，引导患者客观面对自己的病情，激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。

2、疑病症倾向的患者，这类患者的主诉多，但相应的检查不支持他们的主诉，同时他们往往报怨医生和工作人员，要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。

3、充满愤怒的患者，这类患者情绪不稳定，容易和他人冲突，具有对抗心理。   这类患者一般多因生病、个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向，并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导，我们要避免反转移行为的发生。

4、依赖性强的患者，这类患者主观能动性差，所有的问题都依赖医生解决，认为医生可以给予无限制的帮助，因此经常纠缠医生，使医生只有应付，最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到，患者的人格问题，或是一种精神疾病的问题，学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

5、依赖性强的患者，这类患许多研究证实，内科病房中大约1/4的患者有各种心理障碍。在门诊患者中，约有15%内科明确诊断的患者与心理障碍有关，而40%未明确诊断的患者可能为心理障碍。就诊、治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在，因此临床医生在诊治患者时，应该注意这些身心反应，才能使患者身体及心理健康全面恢复。

6、患者主观能动性差，所有的问题都依赖医生解决，认为医生可以给予无限制的帮助，因此经常纠缠医生，使医生只有应付，最后导致医患关系恶化。    所以我们在早期就应认识到，患者的人格问题，或是一种精神疾病的问题，学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

三、推行并完善临床路径管理

临床路径(Clinical Pathway, CP)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，它是指对服务对象健康负责的所有人员，包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式，其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容，一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤

临床路径在国外经过20多年的发展、应用和研究，其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上，临床路径的使用也证明，它可以降低医疗纠纷的发生，也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处置不当造成的。临床路径由于以偱证医学为依据制定了合理的医护标准，明确了医护人员工作的要求，再者，变异的记录也是临床路径重要的一面，假如医师的处理偏离了路径的建议，原因必须小心记录，不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处置，而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。