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会议时间：2014年7月10日 会议地点：门诊楼五楼办公室 参会人员： 熊殿辉、易显树、 何忠诚、宋 钢、李 平、王绍培、冉龙贵、陈定涛、吴选林、李俭东、颜泉、王飞、罗学鹏、何铭、陶松、张理宏、郭燕波、韩本权、巫林、杨明英 主持人：丁友明 院长： 丁友明院长：今天召开医疗质量管理工作会，重点是通报医院2014年上半年医患纠纷情况，并对几个比较典型纠纷案例进行讨论，总结经验，找出上半年工作中存在不足，指导下半年工作。 一、医务科王绍培主任汇报2014年上半年医疗纠纷基本情况： 2014年上半年医务科共结待处理医患纠纷17例；其中：外科5例；骨科3例，妇产科2例，内一科2例，胃镜室2例，五官科1例，急诊科1例，儿科1例。 2014年上半年发生的医患纠纷共13例；其中：外科3例，妇产科2例，骨科2例，胃镜室2例，内一科1例，五官科1例，急诊科1例，儿科1例。 二：典型纠纷案例讨论： （一）叶云清死亡案例 1、外科主任冉龙贵介绍叶云清治疗经过： 患者叶云清，男，55岁，2013年7月25日21时许，醉酒驾驶电瓶车摔倒后，因“胸背部等全身多次外伤疼痛1+小时”由120救护车22时00分送入院，自感伤处疼痛，尤其于咳嗽、深吸气时疼痛明显，未出现昏迷及咳咯血，未诉腹部疼痛不适。体格检查：T36摄氏度 P120次/分 R25次/分BP120/70mmHg抬入病房，被动体位，有大量酒气味，神志欠清楚，查体不合作。专科检查：左侧胸部稍丰满，胸部未扪及明显皮下捻发感，左侧胸背部背侧处可见皮肤肿胀及擦挫伤痕，胸廓基本对称，胸部挤压征阳性，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。肝区无叩痛，脾区、左肾区叩痛明显，移动性浊音阴性，辅助检查：胸部DR示：左侧第3-7肋骨骨折。入院诊断：1、左侧第3-7肋骨骨折，2、胸腹部闭合性损伤？3、多处皮肤挫擦伤，4、急性酒精中毒。7月26日5时左右突然诉心慌不适，上腹部及胸部疼痛不适，血压下降，腹部膨隆，左上腹压痛明显，急症行胸腹部CT示：脾破裂、腹腔积液。7时40分在全麻下行剖腹探查、脾脏切除术。术中发现腹腔内较多积血，脾窝大量血凝块，积血及血凝块共约3000ml，脾脏裂口在脾上极，长4cm，深5cm。术后复查血常规，继续补液、抗炎、对症支持治疗，严密监测病情变化。患者于7月26日14时58分突然出现意识丧失、呼吸、心跳骤停。查体血压为0/0mmHg，面色苍白，口唇发绀。立即给予相关积极抢救措施后仍无效，于2013年7月26日15时35分宣布临床死亡。 2、医务科王绍培主任介绍尸检情况和结论： 患者叶云清，男，55岁，脾破裂出血伴失血性休克，左侧第4、5、6、7、10肋骨骨折伴左侧胸腔积血；扩张性心肌病；冠状动脉粥样硬化；本病例病情发展及死亡机制：因外伤性脾破裂、出血，最终因失血性休克而死亡。 易显树副院长：本案例入院时伤情较重，因喝酒神志不清，无法真实诉说病情并不配合医嘱，入院后科室存在重视不够，急诊科分诊不合理，该患者应送外一科，当送到骨科后，医生未做全面检查和评估，对病情估计不足，未及时发现脾破裂、出血，导致未第一时间做手术和输血。同时医患沟通不及时，不全面，未争取病人家属的理解。客观上由于医院距离市血站较远，送血时间较长，导致未能及时输血。 4、熊殿辉副院长：本案例入院后一是外伤病人未做全面、有效的检查；二是临床科室和医技科室沟通不畅；三是医患沟通解释不到位；四是应吸取经验教训：全院医务人员加强学习，胆大心细，谨小慎微，全面检查和评估病情，第一时间作出明确诊断，及时采取有效的治疗措施，加强医患沟通，确保人民群众生命安全。 （二）关于王中旺死亡案例讨论分析 1、外一科冉龙贵主任介绍王中旺诊治情况: 患者王中旺，男，16岁，于2013年4月15日18时20分左右在泸州市纳溪区金贸大酒店楼下被人刺伤，伤后由“120急救车”急送我院抢救治疗，以“左胸部刀刺伤伴胸痛胸闷、气紧半小时”入院，体格检查：T36.6摄氏度、P120次/分、R25次/分、BP66/46mmHg，抬入病房，强迫体位、不能平卧，痛苦貌，面色苍白、四肢湿冷，神志清楚、查体合作。专科检查：左侧胸部稍丰满，于剑突偏左可见长约4cm皮肌裂口，胸廓挤压征阳性，左肺呼吸动度稍减弱。辅助检查：胸部CT：1、左前胸腹交界区皮肤缺损，目前少量气胸及胸腔腹腔内游离气体，降主动脉周界及结果不清（血肿？）；并可疑前下方心包损伤，建议适时复查。初步诊断：1、急性失血性休克；2、胸腹部刀刺伤：a、左侧开放性血气胸；b、左侧皮肌裂伤；c、左肝叶穿透伤；d下腔静脉破裂；e纵膈巨大血肿破裂（原因不明）。入院后于4月15日20：:0-00:00分行清创缝合术、胸腔闭式引流术；剖腹探查术，术中探查胸部伤口。08:00双血浆管均引流出淡血性液，可见水柱波动，08:20患者诉大汗淋漓，突然出现胸腔引流管涌出较多鲜红色血液，立即再次手术，术中发现主动脉破裂，术中转泸州医学院，经抢救无效死亡。 2、医务科王绍培主任介绍尸检情况和结论： 王中旺系单刃锐气刺入作用左胸部并穿通胸腔致肝脏贯通伤、胸主动脉破裂引流失血性休克，经抢救无效死亡。 易显树副院长：本案例入院时伤情较重，因被人用锐器刺伤，伤口虽小，但刺入的深度较深，极易损伤内脏器官。入院后发现降主动脉周界及结构不清，怀疑前下方心包积液的情况下，没有及时认真、细致、全面排查，没有在第一时间查出降主动脉破裂的原因，立即组织人员救治。在以后的工作中，大家要更加认真、仔细、全面排查。在第二次剖腹探查时，发现了主动脉破裂的时候，我们没有体外循环支持，导致不能有效手术。客观上医疗设备在某些重要时刻发挥着无与伦比的作用。 4、熊殿辉副院长：本案例入院后一是外伤病人未做全面、深入细致有效的检查；二是科室内部没有集体深入讨论患者；三是医患沟通解释不到位；四是应吸取经验教训：全院医务人员加强学习，胆大心细，谨小慎微，全面检查和评估病情，第一时间作出明确诊断，及时采取有效的治疗措施，加强医患沟通，确保人民群众生命安全。 丁友明院长：通过对叶云清、王中旺两例典型案例的分析及讨论，总结如下。 （一）医院方面存在原因： 1、没有认真执行医院各项规章制度和操作常规，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示、基础不牢、粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错，有的人对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分，导致造成医疗纠纷。 2、与病人缺乏有效沟通，缺乏与患者沟通的艺术和技巧；手术前谈话交待不清，手术风险告知不明确，有的含糊其辞；正常治疗说明不详，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，引发医疗纠纷。 3、对危重病人和疑难患者病情变化估计不足，观察不够。有的医师，对危重病人随时有可能发生呼吸、心跳停止或其它并发症导致生命危险缺乏预知，对疾病（手术病人）的复杂性或特异性估计不足，与病人或病人亲属交待不明，当发生意外或病情急剧变化时，病人或病人亲属不理解。 4、医疗文书书写不规范：病历书写不及时，病史采集不全面，不能按要求认真及时完成相关医疗文书，有的病历记录不完整，分析不清楚，交待不明晰，诊断不确切，用词不妥当;做各种特殊检查、特殊治疗和反复输血时，特别阳性检查病程记录中缺记录；不严格履行签字手续。 5、常规检查未按要求完成，手术病人术前检查不完善，漏项缺项，术后或出院不复查，事发后现行补救已为时太晚。 6、超越职能服务 一些科室为追求小团体经济利益，超越范围收治病人，超越技术能力诊治，遇到疑难重危病人不请求会诊或转科，顾及个人面子，凭自己主观经验盲目施治导致不良后果。 7、医德医风存在问题 部分医务人员服务态度不端正，服务意识淡薄，有的人甚至为个人谋私利，贪图小便宜，在病人对诊疗效果不满意时，直接转化为医疗纠纷。 （二）患方和其它原因 1、人们的法律意识增强 随着法制建设的进一步完善，人们依法维权和自我保护意识普遍增强。 2、媒体报道推波助澜 近些年，不少新闻媒介对医疗纠纷大加炒作，医疗服务市场导向一度失衡，导致医疗纠纷增加，赔偿额度上涨。 3、对医学未知性的不理解，有许多无法解释的医学难题和医学上的“双重性”是伴随着每一项医疗行为而存在的，从许多临床实例来看，医师的初衷是好的，但有的结果却是无法预料。而患者及其亲属不理解、不配合，自我认为是医疗差错和医疗事故，无理取闹，纠缠不休。 4、提供病史不真实 病史采集需要患者及家属配合，但提供的是否真实，医疗单位无从把握。有的病人陈述不真实，或是无意识的提供了不正确的信息，如特殊药物过敏史，有的病人记不清楚或无意识的隐瞒，有的病人入院前或出院后曾在其它地方进行过治疗，也不能如实叙述等，造成医方的误诊、误治、漏诊。 （三）防范措施 1、加强医德医风教育，要教育广大医务人员树立全心全意为人民服务的思想，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量，深入开展以病人为中心、医患换位思考等服务活动，树立以人为本的服务理念;加强职业道德教育，完善职业道德考核与考评制度，并纳入医疗质量检测范围，定期进行讲评和奖惩。 2、加强病历质量管理 ，病历虽由医院保管， 一旦医疗纠纷发生，病人随时可以要求复印，这就要求医护人员要及时、准确、科学、真实地完成所有病历记录（包括各种必要的协议签字），完成各种必要的检查，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是医师的工作和职责。 3、加强法律法规学习，医院管理者和医务人员要树立依法执业、依法行医的观念。特别是涉及医疗纠纷和医疗安全的《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写规范》等相关法律知识，不断增强侵权损害赔偿意识，增强自我保护意识，从而提高预防差错、事故的警觉性和责任感。 4、加强医疗操作常规制度的培训。 医疗护理操作常规和医院管理工作制度、医疗规范和操作指南，在医疗活动中必须认真执行。各科室要开展多种形式的学习和考核，熟练掌握，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。 5、认真开展医患沟通，医生与病人的谈话，对病人的病情、治疗有很大影响。在谈话之前要依据患者的病情或是要解决的问题来决定谈话的内容和方式，要分清谈话对象，对不同文化水平和素质的人在语言、文字、词句上要有所不同，要做到讲清楚，讲明白，通俗易懂;三是谈话中要注意礼貌，并充分听取患方的意见和建议，尊重患方的选择权。 请各科室主任对照本科室发生的医患纠纷进行认真讨论，总结经验，吸取教训，增加防范措施，确保医疗安全。
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