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医疗纠纷案例分析
案情简介
3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。
手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段纤维增生。
患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。患者起诉称：在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。
医院辩称：患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。
医学会鉴定 分析意见：患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征；术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由；手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
法院审判 本案争议的焦点：医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已尽到其应尽的义务：诊断和治疗方面谨慎的注意义务；充分的告知、说明义务。法院认为：医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，不存在过失,医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了患者的知情权和选择权。存在过失。法院判决：医院一次性赔偿马某15000元
案例点评
引言：所谓“辩证法”，一方面是“从具体的事例发展到普遍的原则，并使潜在人们意识中的概念明确呈现出来”；另一方面又是“使一般的东西，通常是被认定的，已固定的，在意识中直接接受了的观念或思想的规定瓦解”。[德]黑格尔《哲学史讲演录》知情同意（informed consent）（国外）“任何人有权决定如何处理其身体”。[美] Cardozo ,1914年informed consent 理论的建立，美国加利福尼亚州上诉法院,1957年要求作为医疗的专门家医师把病情与医疗方法对没有专门知识，且怀有不安的患者具体地加以说明。世界医师联盟总会,1964年美国1990年颁布的《患者决定法》，亦对知情同意权作出规定。知情同意（informed consent）。[中国]医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字。
《医疗机构管理条例》1994年，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利；在实施手术、特殊检查或特殊治疗时，应当向患者作出必要的解释；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况通知患者家属。
《医疗机构管理条例实施细则》1994年，知情同意（informed consent）医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免产生不良后果。
《执业医师法》1999年，在医疗活动过程中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。
《医疗事故处理条例》2002年知情同意（informed consent）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日即将实施
知情同意权Vs 告知说明义务
本案例中医院是否违反知情同意权？违反知情同意权与患者的医 疗结局是否相关？医院是否该承担责任？医院是否违反知情同意权？癌还是占位性病变？医院是否违反知情同意权？占位性病变和癌症手术方式的选择？
院方存在的不足
“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊 断。术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基础上作出自主选择的机会。
院方是否该承担责任？
本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管 探查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以及由此产生的精神痛苦。 但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成较大的影响 。不做手术失去明确病因以及可能根治的机会做手术冒手术损伤、费用支出以及可能仅为良性病变的风险是否本案例中，患者选择与否的几率应相近。二审法院将赔偿额酌定为15000元，与上述分析基本相符 。
点评
履行告知说明义务的好处：有助于增强医患之间的交流和理解；有助于改善医患关系；鼓励医生慎重考虑他们的决定；促进医患之间的良好配合而使疾病的；治疗达到较好的效果；
履行告知说明义务的几点建议：口说无凭，立字为据。预防“熟人卖烂锅”现象对诊断不明确者，应进行详尽的沟通。疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。
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