等级评审系列 - 三级医院评审标准（2020年版）

链接：卫生部：《三级综合医院评审标准_2011年版》

作者来源：国家卫生健康委医院管理研究所 张艳丽等

医院评审是政府实施行业监管，医院实现质量提升的重要抓手。
国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《2020版标准》）的印发，通过充分融入新颁政策和医改要求，注重利用信息化手段，旨在构建以“日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合”的评审工作模式。这也是我国自2011年发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）（以下简称《2011版标准》）以来，时隔9年再次颁布新标准，旨在助力新时期医院高质量发展。

评审标准具有医院管理“指挥棒”和“风向标”的作用。为更好地理解《2020版标准》与《2011版标准》两者之间的区别，本文拟对两版标准特点与内容进行比较，使医院管理者充分理解“新形势”下“新标准”的“新要求”，正确把握和应用标准，体现标准的现实意义和实践价值。

两版标准框架特征比较

通过比较这两版标准的特征，旨在更好地把握标准的整体框架、区别联系和内涵发展趋势。《2011版标准》实施9年中，医院在护理管理、医院感染管理、药事管理等诸多方面都获得了提升，对医院管理水平的改善起到了促进作用。《2020版标准》在医院的内外环境发生较大变化的情况下，融入时代要求和医院管理特点，强调信息化与标准化的作用，体现了政策时代化、信息标准化、工作常态化的逻辑导向，最终实现医疗服务行为主动化的目标宗旨。

两版标准内容对比

新增前置否决条款
《2020版标准》设置前置条款主要是为了发挥评审对于推动医院依法执业和落实医改的杠杆作用，是一票否决类条款，在共计25条里面，依法执业占了15条，是前置部分的重点；特别是增加了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(2019)》简称《促进法》与新修订的2018《医疗机构管理条例实施细则》简称《细则》的要求，该要求第七十三条指出：国家实行医疗机构评审制度，定期对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。医院在评审周期内发生1项及以上情形的，延期1年；评审延期期间原等次取消，按照"未定等"管理。《2011版标准》里有核心条款的设置，也具有一票否决的作用，新版为引导医院关注所有条款的落实，故取消核心条款，增加前置条款是很有必要的。

强化定量指标条款
《2020版标准》第二部分内容为医疗服务能力与质量安全监测数据，共有五节240项指标，包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标及重点专业、重点技术与单病种（术种）的质量控制指标。值得说明的是，240项指标中还内嵌小指标，例如1项单病种指标中即有51个病种的小指标，该部分是医院常见的重点疾病也是威胁老百姓生命健康的重大疾病，另外增加了115个低风险疾病的死亡率的监测指标。这部分以日常行为客观指标和定量评价为主，增强结果的客观性。与此对应《2011版标准》第七章共有六节37项指标相比，数量和内容变化均比较大。两版指标一致率不足十分之一，前者仅有十几项指标在《2020版标准》内有所体现，绝大部分指标都为新增。极少部分指标是在原来基础上进行了调整、细化或者修改。以上区别体现了《2020版标准》旨在引导医疗机构重视日常质量管理。

整合简化现场条款
从总体数量上来看，在现场检查部分做了比较大幅度的压缩，从《2011版标准》的六章66节354条压缩到了《2020版标准》的三章24节183条。
从现场检查的条款内容来看，《2020版标准》共分三章：第一章“医院功能与任务”，共4节10条；第二章“临床服务质量与安全管理”共11节123条；第三章“医院管理”共9节50条，总体上是对《2011版标准》第一到六章进行了简化、优化、日常化的整合。

2020版新标准的特点分析
医院评审标准作为评价医院管理和质量的重要抓手，对医院管理具有重要的引导作用，对医院管理者和全体员工行为具有规范作用。

强调医院的社会属性和公益责任
2020版新标准前置部分引用了《促进法》 的要求：第三条医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，为人民健康服务。医疗卫生事业应当坚持公益性原则。这是医院的社会属性，(2020版标准》的前置部分强调了医院是少救死扶伤的场所，不是一个逐利的行业，办医院就要坚持体现医院的社会公益性责任。第五+-条要求医疗卫生人员应当弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，遵守行业规范，恪守医德，努力提高专业水平和服务质量。这是医院管理者与员工要树立的第一个意识。


增强医院的法制意识和安全意识
依法办院、依法执业是新时代必然要求，更是医院生存的底线红线;我国是一个法制不断健全的国家，特别是目前社会主义新阶段，依法办院依法执业是时代的要求;安全是医院正常运营的底线，是高速发展高质量发展的基础。关注医院的安全、科室的安全、职工的安全、医疗的安全、患者的安全是医院常态化正常化运营的保障，这一点在《2020版标准》前置部分充分体现，要我们医务人员高度关注。
契合十四五规划要求，通过评审引导医院加快技术进步

抗击新冠抗疫经验不仅体现了社会主义制度的优越性，展示了我国各级领导的指挥能力、管理能力、执行能力。《2020版标准》充分吸取了这次抗击新冠战疫的经验。新技术的应用，提高了救治的水平，加速了对新冠疫情的控制；比如ECOM的应用对提高抢救成功率，病毒核酸的检测对于迅速早期发现控制疫情等起了巨大的作用。新标准正是吸收了这些经验，在第二部分医疗服务能力与质量安全监测中增加了大篇幅的技术指标，旨在在推动医院学科技术的快速发展，据统计各种指标数据评价占到整个评审标准的60%。这一点也非常符合《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》的要求：加快数字化发展，建设数字中国。迎接数字时代，激活数据要素潜能，推进网络强国建设，加快建设数宇经济、数字社会、数字政府，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。因此医院管理者要把数据管理贯彻到日常的工作之中，善于获取数据、分析数据、运用数据，使大数据在各项工作中发挥更大作用。

紧跟新形势变化，顺应新时代要求，保障行动行为落地

《2011版标准》及其实施细则所涵盖的国家政策与规范多达383部，对于促进政策法规的落实起到了积极作用。在2011年之后，我国卫生健康事业的发展迅速的，不仅有很多新的政策和制度要求，也有很多机制上的要求，需要及时更新，及时体现。比如《促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等等新的制度规章，仅在第一部分前置要求第一节的“依法设置与执业”中就涉及到了22条法律法规和部门规章；另外还有远程医疗、智慧医院、绩效考核等等新的要求。《2020版标准》反映了现代医院管理形式下新的要求和新的行动方向。

医院要不断加强内涵建设，明确质量管理标准、构建组织架构、明晰人员职责、建立涵盖医疗、护理、院感、总务、后勤等反映医院运行医院质量管理与控制指标体系，提高医疗质量的管理效能，运用数据指标监测信息化功能，降低医疗质量的管理成本。运用评审评价的抓手守住医院质量安全的底线,实现常态化、信息化和标准化医院管理和服务，为医院高质量发展筑牢基础。

《三级医院评审标准（2020年版）》解读

2020-12-28 17:59  来源： 卫生健康委网站
   
一、为什么要修订医院评审标准？

医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。

二、修订的原则和思路是什么？

新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。

三、修订的主要内容是什么？

《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。二是由主观定性向客观定量转变，增强科学性。《标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。三是梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。《标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。一方面，全面梳理整合原标准中的重复条款，提高工作效率；另一方面，对原标准中操作性不强，或者可以用日常数据监测替代现场检查的条款进行了剔除或调整，提高标准的可操作性。四是注重借鉴国际、国内先进理念和经验，体现兼容性。《标准》充分借鉴了国际上部分医院评价机构的工作方法和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。

四、如何使用《标准》？

《标准》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各省级卫生健康行政部门要根据当前医疗卫生工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准》进行适当补充后报我委备案，加强《标准》培训，提升《标准》的认知度和实施效果。医疗机构要紧紧围绕标准，强化日常管理，充分发挥《标准》在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。同时，不断加强信息化建设，按要求及时、完整、准确的报送重点专业质量控制指标、单病种质控等《标准》中规定的数据信息，为本机构参加医院评审奠定基础。