​ECRI: 2021年美国医疗机构十大患者安全关注点

Top 10

Patient Safety Concerns

2021

编译自 ECRI Institute

       近日，美国ECRI Institute在其官网发布了《2021年十大患者安全关注点》，指出了2021年医疗卫生机构及全社会应当给予关注的10个患者安全问题。

     医疗卫生行业中的医疗卫生机构都在努力成为高可靠性组织（high-reliability organizations），而成为高可靠性组织就要求医疗机构能够主动发现问题，并进行改进。这份报告通过多学科团队对专家提供的选题进行排序，最终形成了10个主题，并给出了一些建议和资源，可以帮助医疗卫生机构识别迫在眉睫的患者安全挑战。医疗卫生机构可以参照这份报告，并结合自己的实际，选择自己机构内存在的亟待解决的问题，进而参照该报告中给出的建议和资源，制定切合实际的解决方案，解决这些问题。     

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2021年美国医疗机构十大患者安全关注点清单

1.  卫生保健服务中的种族和民族差异2.  老年护养服务中的应急准备和应急响应
3.  医疗卫生系统的疫情防控
4.  供应链中断
5.  药物短缺
6.  远程医疗所致的工作流挑战
7.  医疗器械的临时使用
8.  甲氨蝶呤过量使用
9.  使用外周静脉导管所致的风险
10. 临床诊疗活动产生的气溶胶所致的感染风险


  
  1   卫生保健服务中的种族和民族差异      
“在我们卫生系统中有色人种的就医经历表明，隐性和显性偏见以及结构性种族主义正在驱使孕产妇死亡率之类的卫生不平等现象。”
- Joia Crear-Perry, MD, FACOG美国全国出生权益合作组织创始人兼总裁
        健康差异是指不同人群之间的健康存在的不同。这些健康差异可能包括:

• 有多少人接受过疾病筛查
• 有多少人感染了某些疾病
• 疾病的严重程度
• 有多少人有疾病相关并发症
• 有多少人死于疾病
• 人们是否能够获得卫生保健
  
  

          黑人母亲的孕产妇死亡率是白人母亲的3.3倍。      
          黑人成年人中风的可能性比白人成年人高50％，黑人死于中风的可能性比白人高60％， 黑人妇女中风死亡的可能性比白人妇女高30％     
          拉美裔或拉丁裔人口占美国人口的18.5%，但如果对重灾区的人口分布进行加权计算，则占COVID-19死亡人数的32.5%。                                    

【行动建议】      
卫生保健领域中存在的种族差异不会一夜之间消失，也不仅仅是卫生保健组织的责任，但卫生保健组织可以开始采取行动，改善健康公平。

• 将健康公平纳入本组织的战略。
• 建立组织结构和工作流程，以改善和支持健康公平。
  
  

• 成立健康公平治理委员会
• 为改善健康公平投入资源
  
  

• 利用卫生信息技术资源来确定组织内的健康差异。
• 与社区组织(如政府机构、慈善组织、文化中心、学校等)合作，制定改善健康公平的举措。
• 组建一个由社区团体代表组成的咨询委员会，为实施和维护健康公平倡议提供指导。
• 采取具体实施策略来解决健康问题的社会决定因素。
• 解决卫生机构组织内部的种族歧视问题。
  
  

• 例如对所有人都开放空间(如，便于导航，减少等待时间)，评估哪些保险计划能被接受，实施策略帮助减轻隐性偏见
  
  

• 从一些特殊群体中招募医务工作者。
• 评估当前机构组织的文化能力，识别优势和改进方向。
• 提升医务工作者的文化交际能力(例如，通过教育)。
• 定期重新评估组织内部的文化交际能力，以及在实现特定目标方面的进展情况。
  
  

  2    老年护养服务中的应急准备和应急响应
       在长期照护中，紧急情况经常扰乱日常的住院照护和操作。老龄服务机构应该采取集成系统的方法来实施涉及所有利益相关者(居住者、工作人员和探视人员)的应急计划。这些计划应该解决;

• 全危机脆弱性评估
• 避难所；疏散；或修订的入院、转移或过渡应急方案
• 针对工作人员、居民、家属、紧急响应人员和公众的通讯计划方案
• 照护的危机标准，包括修订探视规则
• 人员配备和时间安排
• 物资和设备
• 根据行动报告 (AARs)去识别成功和改进机会
  
  

          2017年“艾尔玛”飓风：疾病控制和预防中心最初报告了123例养老院死亡病例，但一旦将分析扩展到30～90天的数据，则统计有超过800例死亡的发生。      
          2019年“多里安”飓风：佛罗里达州管理者根据2017年飓风的经验教训，下令疏散72家养老院和暂住居所。      
           2020-2021年COVID-19大流行：截至2021年2月1日，养老院有超过570,626例确诊病例和超过112,383例死亡。


【行动建议】      
机构组织应该采取针对所有危险的系统性的方法来应对紧急情况，以减轻对工作人员和居民的影响。

• 遵守医疗保险和医疗补助服务中心的应急准备规则，该规则要求每年审查和测试该机构的应急计划。
• 在紧急情况下激活紧急行动计划、卫生保健联盟计划和事件指挥系统。
  
  

• 使用明确的标准来评估是在原地避难还是疏散
• 考虑疏散时间、预计事件影响时间、居民反应速度和建筑结构稳定性
• 启动强化安保措施(例如，修改探视规定)
  
  

• 在适当的时候执行危机处理和操作标准。
  
  

• 监测用电高峰，当用电高峰容量超过时，转移或转移居民
• 使用分类协议
• 坚持严格的感染预防和控制措施(如分组、加强环境服务)
• 考虑使用远程医疗服务
  
  

• 了解机构的人员需求。
  
  

• 与医疗保健联盟和公共卫生伙伴协作，解决人员配置、救灾志愿者以及临时资质和授权问题
  
  

• 定期评估供应品、设备、药物、食物、饮用水和燃料的获取情况。使用保护策略和安全的替代方案。
• 完成整个机构的行动报告，评估发现的问题，并制定改进计划。
  
  

  3    医疗卫生系统的疫情防控       
      多年来，政府调查、国会报告和大流行防范审查都警告说，美国的医疗体系对迅速蔓延的传染病爆发没有做好充分准备。COVID-19证明了这些警告是真实的。      


大流行防控涉及：

• 监测
• 职业健康计划
• 检伤分类
• 病员流量和出院计划
• 快速应对能力
• 停尸房管理
• 获得照护
• 改善急性呼吸道感染门诊护理
• 限制医院传播
• 大规模筛检
• 感染预防与控制
• 风险沟通
  
  

           COVID-19大流行疾病进展：平均住院时间为27天，导致住院病重患者数量激增。
          最初专门用于非COVID-19患者的替代护理站点被用于接收COVID-19患者。当病情恶化到ACS无法承受的程度时，ACS就超负荷了。此外，病人不容易再入院的急症护理医院也因为患者人数激增而受累。     
          由于个人防护设备供应不足，整个医疗保健行业受到阻碍，工作人员的安全受到损害。

【行动建议】      
COVID-19大流行表明，美国医疗体系没有做好有效管理大流行的准备。卫生系统以及联邦和州政府可以采取几项措施，更好地为未来的大流行做好准备。

• 评估大流行病对后勤的影响，例如人员短缺；患者人数激增；增加的供应需求、安全风险、行为健康需求和媒体需求；基础设施需求和漏洞；以及不完善的沟通过程。
• 对不断变化的需求进行持续监管
  
  

• 例如人力资源、清洁产品、呼吸机和呼吸用品、抗生素、抗病毒药物、隔离能力以及死者冷藏库
• 通过评估指挥和管理流程、创建激增容量阈值、加强工作人员保护、加强沟通和改善患者跟踪，对患者激增状况进行应对计划
  
  

• 确定供应链
  
  

• 这方面的例子包括在大流行发生之前与地方、区域、国家和国际供应商签订协议，以便能够迅速启动应急计划，将供应中断的程度降至最低
• 为确保在所有层面继续提供护理，建议采取集中办法，以减轻当地或区域的供应物品、设备、药品和人员短缺
  
  

• 监测N95口罩、手套和防护服等PPE用品的过期日期，并根据需要更新用品，以保持库存的正常水平。
• 发展全面的基础设施计划
  
  

• 例如，保持隔离能力，并确保人们能获得水和电
  
  

• 定期进行演习以检验大流行应对计划
  
  

4    供应链中断
       2019冠状病毒病大流行给医疗供应链造成了巨大压力，导致主要医疗设备和物资普遍短缺，包括呼吸机、检测设备和口罩、手套、防护服等个人防护设备(PPE,Personal Protective Equipment)。制造和生产原材料的国家关闭生产厂，再加上出口限制，导致急需的供应物品被严重地长期拖延。      
        为了解决这些短缺，医疗保健组织已转向非传统方法，包括：

• 对现有设备的标示外使用
• 扩大设备的使用说明
• 非医疗级设备的使用  
  
  

       替代制造商和供应商通常都是新确定的，没有经过充分的审查。      
        当从这些替代制造商订购产品时，产品经常过期、损坏、不符合标准或与订购的产品不同，有些产品根本就没有到货。       
        ECRI测试发现：60-70%的进口非NIOSH认证的呼吸器替代品未能达到95%的过滤效率。      
        52%的防护等级未标明的防护服甚至未能达到最低的防护标准。
【行动建议】      
应对紧急情况和公共卫生危机期间的供应链中断需要有规划、有准备、灵活应变，并与外部合作者开展合作。

• 不应单一集中采购，而应在多个供应商采购医疗用品。考虑跟踪产品和原材料的来源国的原始数据；签订双重来源协议；并与国际进口商取得联系。
• 重新评估库存模型(如供应链方法、库存数量)，以确定它们是否仍然有效。
• 在审查非传统供应商时，请遵循《自我评估:审查非传统供应商》中的建议。此外,还应跟踪非传统的国内供应商和非传统的国际供应商。
• 与政府机构、团购组织(GPOs, Group Purchasing Organizations,)、制造商、分销商和其他医疗保健提供商等协作者建立和维护关系。
• 确定与医疗用品在功能上等同的替代物（如咨询ECRI的专有数据库），并寻求确定所有可用替代品的GPO和分销商解决方案。
• 在可行的情况下，确定哪些设备适合重复使用，并遵循严格的消毒规程。
• 按照ECRI的建议，解决口罩、隔离服、手套和护目镜等设备短缺的问题，保存现有的个人防护装备，评估进口的N95型口罩，并使用自制口罩。
  
  

  5 药物短缺
       药物短缺会影响患者和医疗从业者，最近发生的紧急情况使这个问题成为焦点。例如，在COVID-19大流行期间，供应链中断和危重病人数量的增加，导致用于机械通气的药物几乎都出现了短缺。其他危机发生也会导致药品供应短缺，例如，2017年9月，飓风“玛丽亚”破坏了波多黎各的一个重要盐制品制造厂后，静脉注射盐水袋开始出现短缺。      药物短缺可能导致：

• 医疗程序的改变、推迟或取消
• 有限的治疗方案
• 错过或延迟治疗
• 增加成本
• 医务工作者压力的增加
• 危害患者安全(例如，用药错误的增加)
  
  

对88起与药物短缺相关事件进行审查后发现，这类事件很普遍。

90%的报导事件与患者相关。

29%的报告事件与暂时的，轻微的，或中度的患者伤害有关。

67%报告的事件类型是漏服或延迟服药。

【行动建议】        
药品配置、标准化、沟通和监测对安全管理药品短缺和减少不良事件而言至关重要。

• 认识到药剂师不能单独解决短缺问题后，应利用包括供应商、药剂师和其他利益攸关方在内的团队方式解决药物短缺问题。
• 利用来自美国医学会系统药剂师和美国食品和药物管理局（FDA）的资源，以及来自批发商、制造商和其他医疗保健组织的信息，监测药物短缺情况。
• 制定药品短缺的沟通和管理计划，包括对重要药品短缺的优先处理和应对措施。该计划包括:
  
  

• 对现有产品的数量进行评估，如：使用ASHP等组织的建议
• 潜在的供应来源和替代品的确定
• 购买历史和使用量估计
• 对药品分发、处方和管理过程的影响(如安全影响)以及任何财务方面影响的评估
• 实施计划。
• 快速与一线员工沟通如何限制或扩大短缺产品的方法。
  
  

• 通过电子通讯工具(例如，团队内部网站点)、焦点小组会议和药剂学环节的讨论与从业者沟通药物短缺信息。
  
  

  6    远程医疗所致的工作流挑战
    “远程医疗几十年来一直处于起步阶段，但COVID-19危机在几周内加速了它的成熟。”
——美国医疗保健研究和质量局(AHRQ, The Agencyfor Healthcare Research and Quality)      


使用远程医疗的医院比例从2010年的35%增加到2017年的75%。      
ECRI和ISMP PSO审查了42个远程医疗相关事件，发现了几个不断在开展的主题，包括:

• 医疗环境中WIFI可用性差
• 监控不足或不适当
• 没有足够的监测仪和有监测能力的房间
• 语言服务不足
• 健康保险携带和责任法案(HIPAA)中的隐私问题
  
  

19%的远程医疗工作是聚焦于照护升级。

HIPAA隐私事件的例子: 患者可以看到其他手术室的视频，包括患者本人。

照护升级事件的例子：在COVID-19期间，有患者被告知将安排一次上门诊治，即使规程规定他们应该通过网上就诊的形式为病人开口服抗生素。

到2030年，一半以上的医疗服务将是虚拟的。

【行动建议】      
远程医疗正在扩大至以价值为导向的照护，确保更大程度地满足病人的需求。供应商现在面临的挑战是在安全的环境中不断扩充其服务。

• 打造一个适应性强、流动性强的坚实基础。
• 将组织目标与恰当的患者群体联系起来。
• 提供一个促进专业沟通与实践的工作场所。
• 与财务分析师合作开发一个可持续的补偿模型。
• 确保解决与隐私、知情同意和HIPAA相关的问题。
• 提供交互式远程医疗培训，帮助照护人员熟练地通过远程医疗提供照护。
• 实施与远程医疗相关的质量审查和同行审查流程。
• 结合政府机构、州和联邦机构的规定制定政策和程序。
• 根据服务线路、访问类型和调度模板，实施照护标准政策。
• 将远程医疗文件集成到电子健康记录中。
• 实施网络安全管控。
• 分析患者偏好、患者资源、健康差异和访问阻碍。
• 评估患者的医疗、文化和语言需求。
• 考虑创建远程医疗协调员的角色，以支持工作人员和患者。
• 进行出院患者的教育和转诊。
  
  

  7    医疗器械的临时使用
       由于各种原因，供应商可能会选择修改或重新使用医疗设备、工作流程或系统。无论初衷多么好，这样的即兴发挥都可能导致严重的安全和法规遵从性问题。例如，考虑以下提交给ECRI和ISMP PSO的事件：      
       将COVID-19阳性患者安置在一个房内，呼吸机放置在病房外以保护个人防护装备(PPE)。当护士通过墙上的一个洞连接患者的静脉导管时，呼吸机电路上的加热插头被碰掉了。进入病房重新连接插头花费的几秒钟就可能让员工接触到传染源。     
       “即兴发挥”也会发生在非紧急情况下。      
        2017年的一项研究调查了麻醉师是否会根据不同程度的可用设备或医院条件进行麻醉。尽管临床医生对11种手术方案中的6种达成了共识，但结果表明，在决定次优条件下是否进行操作时，缺乏监管最低标准定义的基本设备的风险评估存在相当大的差异。


【行动建议】      
      除了制定检查和预防性维护计划外，医疗保健组织还应实施风险管理办法来记录可能会影响患者安全的设备故障、用户数据错误和意外事件。这样的数据可以更好地为设备决策提供建议，从而减少临时准备的需求。

• 组建一个多学科医疗设备管理团队，征求最终用户的意见，以执行医疗设备规划、采购、评估和更换。
  
  

• 通过感染控制风险评估(ICRA)分析设备对暖通空调(HVAC)系统和其他设施结构的影响
• 在设备购买决策和管理过程中考虑设备的可操作性和员工培训需求
  
  

• 执行定期质量安全检查，以确保设备安全
  
  

• 定期进行故障模式及其影响因素分析和感染控制风险评估，特别是在设备启动或调整之前
• 分析设备故障原因；人为因素、以及设备故障带来的危害、风险和不良事件
• 就可用性、局限性和临时准备的可能性征求用户反馈。
  

• 让公司的医疗设备监管经理参与质量改进。
  
  

• 确保员工参与医疗设备报告计划
• 考虑要求让员工去报告涉及临时使用医疗设备的事件，而不考虑对患者的伤害
  

• 设计和测试临时或永久性密封环境的计划，这些环境可能必须在导致紧急情况下作为临时应急。
  
  

  8    甲氨蝶呤过量治疗
       甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，最初被用于治疗各种癌症，现在被用于治疗一些自身免疫性疾病(如严重的类风湿性关节炎、牛皮癣、狼疮)。当作为免疫调节剂以治疗此类疾病时，该药每周给药一次。      
       很少有药物是每周给药的；因此，在用药过程的所有阶段-从处方开药到自我服药-每天不经意地服用甲氨蝶呤的情况太频繁了。严重的甲氨蝶呤过量导致呕吐、口疮、口炎、严重皮损、肝功能衰竭、肾功能衰竭、严重的骨髓抑制、胃肠道出血、危及生命的肺部症状，在某些情况下甚至死亡。      
       在报告给ECRI研究所和安全用药实践研究所(ISMP)的联合数据中，最常见的错误类型是剂量和给药次数。
        表1 甲氨蝶呤不良事件的分类

错误类型	事件数量	占总事件百分比
剂量错误	41	41%
频率错误	31	31%
错误用药	21	21%
不当配药	7
过渡期护理	5
其他	7	7%

【行动建议】      
   甲氨蝶呤的正确处方取决于有效地向患者传达指导，准确记录剂量和频率，并在电脑端的用户订单中录入(CPOE)系统来准确反映这些信息。

• 在更新(或获取)患者的用药史、交接班、重新配药以及在患者教育期间，核实处方剂量(例如，每片毫克、每剂片数)。
• 将CPOE系统设置为默认的每周给药方案，而不是每天给药方案。
• 要求必须停止通过或强制输入适当的肿瘤学适应症来便于选择每日计划，以此为了覆盖每周剂量。
• 给予出院患者口头和书面指示，具体说明每周剂量计划，并强调过量服用的危险。
• 让服用甲氨蝶呤的患者出院时将甲氨蝶呤处方填写内容重复说明，以验证他们对每周剂量计划的理解，以及如果服用频率超过处方的毒性(参见ISMP的高度警觉消费者指南--口服甲氨蝶呤)。
• 只开每周剂量所需的片剂(或其他剂型)，在开非肿瘤用药时不超过4周(30天)的供应量。
• 在给患者服用前，确认所有的药物清单和出院说明都表明了正确的剂量方案。
  
  

9   使用外周静脉导管所致的风险
       外周静脉导管(PIVCs, Peripheral Intravenous Catheters)是住院患者中使用最广泛的侵入性设备。严重的PIVC感染病例需要重症监护或长期护理。患者可能经历住院时间延长和抗生素治疗-甚至是死亡。      
        非感染形式的危害包括：

• 静脉炎
• 药液渗透
• 灼伤
• 渗漏
• 发红
• 红斑
• 肿胀
• 引流障碍
• 瘀斑
  
  

        高达69%的PIVC在定期静脉治疗完成之前因失败或感染而被移除导管。        
        ECRI和ISMP PSO对27,320例PIVC事件的报告进行了分析，发现有6,119例报告感染，21,201例非感染伤害事件。72小时--超过这个时长，患者患PIVC相关细菌感染的风险最大。患者安全事件的例子：一名患者在正确插入静脉注射器之前被扎了七八次。


      【行动建议】      
       一个有效的PIVC预防伤害计划的挑战是在特定的患者群体中尽可能降低PICV感染率。不断的进步需要持续不断的努力。多学科的努力应包括领导层、分配资源的人员、感染控制人员、血管通路团队、插入和移除静脉输液的人员以及患者本身。向患者安全组织报告这些事件至关重要。

• 提供有关正确使用静脉导管的持续教育和评估。
• 审核流程措施并提高事件报告率和不良事件。
• 设定PIVC放置目标，尽可能少尝试，目标是不超过两次尝试。
• 考虑使用无菌技术和无菌设备。
• 研究并使用经过验证的技术，以协助正确固定导管。
• 确保正确选择导管的流程
• 避免解剖学并发症区域，如肘前区和关节，并建议前臂位置。
• 适当使用超声波技术
• 适当利用可视化技术
  
  

10 临床诊疗活动产生的气溶胶所致的感染风险      
       气溶胶产生过程一直都会给医护人员带来风险，而新冠肺炎增大了这些风险。新冠肺炎通过接触呼吸道飞沫传播给人类。与SARS和MERS两种类似病毒的比较表明，在气溶胶产生过程中颗粒物的气雾化对临床医生造成的潜在感染是可能的。暴露在疑似新冠肺炎患者气溶胶生成过程中的风险是非常高。      
        飞沫大于5μm，而气溶胶颗粒不大于5μm。气溶胶颗粒迅速蒸发，留下可在空气中停留数小时的原子核。      
        如果在操作过程中产生的气溶胶(例如通过激光羽流、飞溅或喷出的血液或体液)含有病毒或细菌，就可能发生空气传播。      
        临床医生暴露于新冠肺炎患者的病毒载体，如患者的上呼吸道、鼻咽腺和唾液腺。


【行动建议】      
整个治疗过程中的感控管理者应评估从业人员在气溶胶产生过程中的安全性，并努力制定、实施和执行适当的预防措施。

• 识别风险最高的医护人员，并实施安全工作措施。考虑一系列专业气溶胶生成过程中的风险。
• 尽量减少在手术过程中增加传播风险的相关因素，如暴露时间和与患者气道和/或气溶胶的接近程度。
• 实施分级控制，以降低与气溶胶产生流程相关的传播风险。
  

• 消除：推迟非紧急气溶胶生成的操作
• 替代：使用手动设备，而不是动力更大的钻头、激光或其他工具
• 工程管控：确保适当的通风，使用负压空气系统，确保每小时至少12次换气，如果没有单人病房可供病人使用，则安装隔断。在口腔手术中，使用额外的吸力和内联过滤器
• 行政管理：在一天结束时安排产生气溶胶的手术操作，在操作之前对患者进行COVID-19检测，限制工作人员和参观人员进入房间，并对工作人员进行降低风险和个人防护设备(PPE)使用方面的培训。使用最新指南和文献中的最佳实践，如术前漱口和清理鼻腔
• 个人防护用品：穿戴与气溶胶产生程序相适应的个人防护用品，包括护眼罩、长袍、手套、口罩和防毒面具
  
  

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      此外，这份报告中还列出了在过去发布的报告中出现的一些共性问题，虽然这些问题并没有出现在今年的报告中，但医疗卫生机构仍需对它们进行高度关注，这些问题分别是：

1.  用药安全
2.  诊断管理和检查结果的管理
3.  行为健康
4.  卫生信息技术和患者安全
5.  对患者状态改变的监测
6.  安全文化和安全基础设施建设
7.  器械的清洗、消毒和灭菌
8.  照护的碎片化和协调不佳
9.  抗菌药物管理
10.患者识别


【原文】https://www.ecri.org/

翻译：苏飞月 罗君 饶千宜 重庆医科大学护理硕士研究生

审校：艾慧坚  肖明朝 重庆医科大学附属第一医院