PDCA 循环在三级医院危急值管理持续改进中的应用

国家卫生和计划生育委员会《三级综合医院评审标准实施细则 (2011版)》以“戴明环” [PDCA循环系指计划(plan)、实施 (do)、检查 (check)、行动 (action)]管理为核心理念，旨在推进医院全面质量管理，以实现医疗质量和安全的持续改进。

危急值管理是保证患者安全的重要内容，也是等级医院评审的核心条款，如何结合医院自身特点运用PDCA循环对危急值进行持续规范化管理改进，不仅能挽救患者生命，而且能提高医务人员的服务理念；同时还可提升医院医疗、护理质量管理水平；顺利通过国家卫生和计划生育委员会医院等级评审。我院医疗和护理质量与安全管理委员会始终重视危急值管理，力求最大限度减少缺陷，保证医疗、护理安全及质量。我院于2014年3月至8月运用PDCA循环对全院危急值管理质量进行全程监控与改进，并于2014年11月接受湖北省卫生和计划生育委员会的三级甲等医院的复审，现将实施相关情况报告如下。

一
全院危急值管理的目标设定
我院检验科共设定9个危急值项目，包括白细胞、血红蛋白、血小板、钾离子、钠离子、钙离子、葡萄糖、肌钙蛋白、脑钠肽。当这些危急值出现异常结果时，反映患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，才可能挽救患者生命；否则，可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。虽然院危急值报告制度实施较早，但在执行过程中很多环节未落实或不规范。院医疗和护理质量与安全管理委员会在2014年3月至8月期间，从规范临床实验室危急值管理工作开始，运用PDCA循环作为质量管理方法，同时结合柏拉图、鱼骨图2种质量管理工具，即通过柏图确定存在问题的主要原因，通过鱼骨图形象地反应出存在的问题。我们希望通过此次整改全院危急值的实施工作，提升医院检验、医疗和护理质量管理水平，为随后运用PDCA循环进行质量持续改进奠定基础。
二
计划制定和组织实施
院医疗和护理质量与安全委员会计划3月上旬完成危急值记录的随机抽样调查，3月中旬完成数据统计分析，并通过柏拉图和鱼骨图确定主要影响因素，3月下旬对影响因素进行逐一整改与落实。4至8月对整改后结果进行检查，及评价整改效果。
2014年3月院医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会根据计划，组织相关职能科室对1至3月检验科危急值登记本所记录的3 542例患者危急值进行随机抽样检查，按每天随机抽5份，连续90 d，共450份，抽样比例为12.7%。同时，回顾性地对被抽取危急值记录进行追踪检查，检查方法包括查看检验科和临床科室危急值登记本(含危急值项目、结果、患者姓名、住院号、科室、床号、报告人、病区接听人及报告时间等），并随即抽查医护人员对危急值报告制度、流程和范围知晓情况，查看病例资料中的危急值处置措施是否规范合理。

三
全院危急值检查和评审结果
2014年3月院医疗与护理质量与安全管理委员会对检验科危急值整改前 (2014年1至3月期间) 的记录随机抽查450份，存在问题的危急值记录182份，为40.4% (182/450份)，涉及全院30个临床科室 (表1)。根据表1中检查结果，我们选择柏拉图确认问题的主要影响因素（图1）。再根据柏拉图“二八定律”原则，确定影响我院临床实验室危急值管理的主要因素为：
(1)临床科室危急值记录不完善[28.6%（52/182），累计百分比28.6%]：临床科室危急值登记本记录不详细，有缺项、漏项的情况，检验科危急值登记本检查中未发现问题；
(2)医护人员对危急值界定范围不知晓：临床医护人员对于危急值的范围记忆不清[25.3%(46/182)，累计百分比53.8%]，检验科工作人员均能熟练掌握；
(3)对出现危急值后的观察及处置不知晓：少数医护人员对于出现危急值后的处置措施不知晓[16.5 %(30/182)，累计百分比70.3%]；(4)临床科室危急值登记本设计不合理：有部分临床科室自行确定危急值范围，且登记本缺少必要的记录信息[9.3%(17/182），累计百分比79.7%]。
针对临床实验室危急值管理中出现的4个主要问题，为寻找其原因或影响因素，选用鱼骨图（图2）找出主要原因或影响因素后，对相关影响因素进行整改。


注：1为临床科室危急值记录不完善；2为医护人员对危急值界定范围不知晓；3为对出现危急值后的观察及处置不知晓；4为临床科室危急值登记本设计不合理；5为危急值报告制度及流程不知晓；6为检验科危急值报告不及时；7为临床医生危急值处理措施不规范
图1　182份有问题危急值记录的分析柏拉图
四
有问题危急值记录整改情况
1．整改临床科室危急值记录不完善问题：整改中，我院医务科、护理部分别在医疗、护理质量讲评会上公布各科危急值管理存在的问题，并按规定给予扣分处理；同时要求各科主任和护士长反馈给科内医生和护士，并在科室质量讲评会上进行分析、讲评，督促及时整改。
2．整改医护人员对危急值界定范围不知晓问题：
（1）重新修订我院的危急值范围：由医务科、护理部牵头，征集各临床、医技科室的意见及建议，并参考上级医院危急值报告范围，医务科于3月21日根据我院实际情况重新修订危急值范围，并下发至各科室。如将肌钙蛋白Ⅰ由原来的0.1 μg/L修订为0.5 μg/L，将脑钠肽由1 000 pg/ml修订为5 000 pg/ml。
（2）在实验室信息系统 (LaboratoryInformation System，LIS) 及临床信息系统(ClinicalInformation System，CIS) 中增加危急值提醒功能：医务科与信息科协调在LIS及CIS系统中增加危急值提示报警功能，让实验室工作人员和临床医务人员能在第一时间获取危急值信息。当出现危急值时，实验室和护士采集工作站电脑屏幕显示危急值，同时以短信的方式直接发送到临床医生的手机上。
3．整改出现危急值后的观察及处置不知晓问题：3月23日护理部组织各科护士长及护理骨干对新修订的危急值进行培训，告知对危急值进行护理记录的相关要求。科室对本科常见危急值相关理论知识，尤其是对危急值的观察及处理组织学习，并给予正确性示范，告知危急值记录的
相关要求及危急值出现后的观察重点与处理措施。
4．整改临床科室危急值登记本设计不合理问题：护理部重新设计临床危急值报告登记本，全院统一危急值登记本，并于3月28日下发至各临床科室，要求按规范填写。

五
全院运用PDCA循环持续质量改进危急值效果
运用PDCA循环对我院临床实验室危急值管理进行持续改进后，院医疗质量与安全管理委员、护理质量与安全管理委员会于2014年4月至8月每月对临床实验室危急值管理进行重点监控及督查，结果显示，与3月整改前有问题记录（40.4%）相比，4~8月整改后有问题记录呈现逐步下降态势（分别为32.9%、31.9%、21.6%、16.8%、3.3%，表2)，且危急值管理整改前后的差异有统计学意义（χ 2 值分别为14.41、18.59、96.81、156.29、458.89，P均0.05）。表明我院运用PDCA整改干预危急值管理后有效果。

在3月整改前的随机抽查450份危急值记录中，检验科危急值报告不及时的仅有13份（13/182，占7.1%，表1），这与3月的工作量较大有关。但无检验科的危急值记录中无误报、漏报问题，表明我院检验科在执行危急值报告制度时基本落实到位的。
从表2可见，3月我院整改前有问题危急值记录40.4%，整改后呈逐月下降趋势，8月降为3.3%，说明我院通过完整的PDCA循环运行，全院的危机值管理水平得到明显提升。在PDCA循环运行过程中，涉及到医务科、护理部、信息科、医技科室、各临床科室等多个科室，危机值的管理需要多部门的通力协作和共同努力才能取得成效。
国际医院评审委员会及其他医疗认证机构将危急值管理作为其评审的内容之一。在我国，中国医院协会发布《2009年度患者安全目标》及原卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》中明确要求建立危急值报告制度。在我国新一轮的医院等级评审后，各级医院危急值制度及流程已普遍确立并切实执行，而其运行质量如何，国内外均未见系统评价 [6] 。如何运用PDCA循环对医院的危机值进行持续改进，提高医院的管理水平并顺利通过医院等级评审，这将是医院管理者面临的一个重要课题
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程。建立以PDCA循环为基础的医院全面质量管理体系，对于促进医院发展的不断完善、提高服务质量、保障医疗质量与安全具有重要意义。同时，其还有利于医院建立持续改进的长效管理机制，是等级医院评审的质量管理工具。我院结合自身实际情况，因地制宜，合理运用PDCA循环努力提高医院危急值管理工作质量,使评审工作顺利达标，且与眭春芳 [8] 观点一致。
我们认为，我院此次运用PDCA循环对危急值管理进行持续改进取得了显著成效，有问题危急值记录呈逐月下降趋势，全院危急值管理质量显著提升，这离不开多部门的有效沟通和协作，也离不开PDCA循环、柏拉图、鱼骨图等质量管理工具。临床实验室危机值管理的持续改进是众多医院管理问题之一，那么，如何运用PDCA循环作为质量管理工具，来提高医院的管理水平值得我们每名医务工作者学习和实行。

摘自：医管通