血液透析护理不良事件分析和防范建议

血液透析  护理不良事件
血液透析室是一个特殊的高风险科室，随着透析模式的改革发展，透析治疗的范围逐渐加大， 透析患者数量不断增加，各项血液透析室标准规程的出台。近年各省透析室发生的重大不良护理事件的报道，透析患者维权意识更加增强，透析室护理人员工作压力也不断增大。所以合理而有效控制血液透析室护理不良事件，才能提高血液透析室的护理质量，保障患者安全。
重视血液透析护理不良事件，是血液透析护理管理的重要工作内容，是对科室护理管理质量改进的重要途径。对于血液透析护理人员，对护理不良事件树立正确的认识，是提升血液透析护理质量，保障透析患者安全目标的关键环节。


大量文献资料的报道，血液透析护理不良事件的原因大都包括了责任心不强，查对制度落实不到位，自我保护及风险意识淡漠，病情巡视不及时不仔细，血透专科护理技术操作不熟练，无菌观念欠缺，信息沟通不及时，对患者的健康教育不重视不到位，对血透护理工作流程不熟练或省略重要步骤等。接下来我们针对相关血液透析不良事件的原因进行分析，并提出针对性的质量改进防护建议。

A
血透护理不良事件原因分析


01
责任心不强是主要原因

上机操作过程中，注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管；或是病人上机程序未彻底完成就着急进行下一病人的护理操作。

下机操作过程中，未注意到盐水瓶没有盐水导致空气进入透析器及管道，造成患者静脉壶后端血液无法回输；或是密闭式下机后，废液排放或患者断开时未检查导管安全夹闭，直接断开导致血液流出。

透析治疗过程中，无肝素透析不及时进行盐水冲洗或不观察管路及透析器颜色，造成不完全凝血或全凝血，造成病人血液浪费，引发纠纷。

透析中经动脉管路前补液管输血输液完成后未及时发现，导致空气进入透析器及管道；或是下机前输铁不严密注意，导致铁输完大量空气进入透析器和管路。

穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。
肝素泵注射器连接不牢固紧密，致血液从肝素泵端漏出。

02
查对制度执行不严

上机前不进行医嘱查对，未见医嘱为患者上机治疗，出血倾向或抗凝剂减量的患者用了足量抗凝剂，这可能会加重患者出血风险；另外是肝素剂量核对不到位使用不准确，造成患者凝血或堵管失血。

上机前进行血标本采集流程不规范，不认真核对患者姓名、采血项目、特殊注明，采血后不及时打码登记送检等。

未按医嘱设置脱水量，误将患者抗凝剂剂量设置为患者的超滤量，未做到操作前、中、后三次查对的安全流程；也有患者临时换床时，未及时意识到机器的特殊性，造成少超滤或多超滤，患者下机称体重才发现。

下机不查对透析用药医嘱，造成患者漏用药或错用药。
下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒，导致机器异常报警。

03
技术操作不熟练

穿刺不能一次性成功的原因：评估草率不到位，盲目下针，未合理使用压脉带辅助，未合理安排疑难血管通路后上机请示血管通路组。

穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成血肿。
上机引血流量不足未及时妥善处理，机器静脉压监测为0，或盲目夹闭静脉压监测去进行其他患者的操作，没有意识到病人透析器及管道发生凝血。

04
病情观察不仔细

生命体征不按时测量: 病人血压过高或过低不及时报告医生，对血压过高者给予降压药后不复测血压。糖尿病透析患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。

深静脉置管患者透析中导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，将血泵流量直接降低，不进行空气监测进行治疗，导致病人治疗效果差或透析器及管 路发生凝血。

动静脉流量不足患者前臂压止血带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。

05
无菌操作、密闭式观念欠缺

操作中不严格执行无菌原则，操作流程中手卫生时机掌握不到位。

密闭式操作观念欠缺，随意开放管路接口不套小帽，导致热源或微粒进入管道；依旧使用开放式空气下灌流器，空气回血下机等。

深静脉置管换药中，准备过早，物品污染；操作中拆污染敷料不洗手、换手套就进行换药操作，消毒不规范不彻底，消毒后不待干，导致导管感染风险增加、留置时间缩短；带管穿刺的患者，未进行导管换药和重新封管处理。

特殊时期（传染病防控期）更需要强调戴口罩，无菌操作，密闭式操作，强化血液透析安全目标实现。

06
健康宣教不重视、不到位

不重视血液透析患者的有效宣教，病人不清楚哪些是高钾和高磷食物，因饮食不当增加急诊透析和住院风险；未告知患者在透析间期如何控制干体重，导致过度增长。

对新启用内瘘的患者，下机时不告知患者动静脉内瘘使用“指压法”的按压力度和时间，导致内瘘失功。对新使用内瘘患者不重视上机过程中的“必要性约束”，造成穿刺后失败或脱针等。患者不知道低血压对内瘘血栓形成和易造成内瘘失功的危险，盲目大额超滤脱水，不重视不配合透析低血压管理。

发生穿刺肿胀的患者，透析护士患教不统一，患者及家属不清楚回家后冷、热敷的时间界限，不恰当的使用冷热敷造成更严重的内瘘并发症。

07
沟通不及时

操作时未向病人做告知，将药物推注了，患者以为没用，发生争吵。
透析中后发生低血压的患者，不提醒注意内瘘功能检查，导致内瘘发生闭塞患者未察觉。

回答病人提出问题过于简单或不做应答。
对不遵守科室制度的病人进行反复指责，导致病人不满意投诉。

血透室未开展优质护理项目。

08
自我保护和风险意识淡漠

穿刺操作及插管手术配合被利器所伤。下机时二人操作传递针头导致不经意刺伤，随 意将利器放在血透机上，引发针刺伤。

操作时有陪护在场引起误解发生纠纷。不认真评估患者心理状态，随意说话，引发病人情绪过激反应，发生护患矛盾。

流程及制度不严格落实，造成工作上出错。

B
血透护理不良事件的防范对策


1成立护理质控小组

加强护理质量控制检查工作。

护理质量控制小组由护士长和中高年资护士组成。

严把护理质量关，每班检查，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施。

对发生的不良事件24小时进行上报，再进行分级讨论，针对造成不良事件的相关因素进行讨论分析，并制定相应的整改措施，避免不良事件再次发生。同时对本科工作流程和标准进行再次讨论，提出进一步改进。

督促护理不良事件的上报和汇报分析，是促进科室护理质量提升，并不是对当事人进行批评教育。

2做好安全管理

科室要设立患者安全管理目标，制定相关的操作流程和护理规范，并由质控组进行督导落实。安全管理是保障患者的身心健康、对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。安全管理是保障患者安全的必备条件，是减少护理不良事件，提高护理质量的关键环节。

对科室护理人员定期进行安全教育，每班排查存在的安全隐患并及时上报处理；对无视安全的护理行为予以制止并实施相应经济惩罚；对由于责任心不强导致的护理不良事件予以最严重处罚，除经济处罚外，必要时予停职处理。

3加强血透护士层级培训

强调专科护士发挥专科骨干带头作用，重视专科护士职业素养的培训。

工作资历较浅的护士业务水平较低，经验不足易发生护理不良事件。对新入科的血液透析护士，制定严格的带教计划， 使其熟悉工作环境，掌握血透室工作制度及工作标准，熟练各种操作规程和技能，熟练掌握专科应急预案，经3个月带教考核合格后予以定级上岗。

定级后，再进行相应的血液净化护士核心能力训练，逐步增强专科业务水平。班次上注意新老护士搭配，实现高年资护士对低年资护士适时有效的技术指导及技术把关。在工作上遇到疑难及时请教汇报协助处理，不盲目求成或擅做主张。业务学习注意将制度和工作指引如何落实在操作中的贯彻进行示 范，使低年资护士应变能力逐步增强。

省级和国家级专科培训不是让护士去拿个专科证，是需要护士在专科发展上得以技术和思想上的提升，促进科室骨干人才培训，中低年资层级培养，完善科室人才梯度和组织架构，使得血透专科得以科学持续化发展。

4严格执行查对制度

查对制度作为护理人员的核心制度，任何时候、任何场景下不应该忽视。

对医嘱的“慎独性”是临床护理工作的职责所在，既要遵从医嘱，也要会辨别医嘱对错是非的可执行性。

上机前严格查对床号、姓名、透析 模式、脱水量、透析器型号、抗凝剂用量、透析时间、透析液、机器运行性能; 上机后进行自我查对，除上述内容外，注意检查体外循环管路的正确连接和密闭性及穿刺部位、血流量情况及病人治疗的反应。

另外每班安排专人实行二次查对，防止因查对不当或不到位引发护理不良事件。操作流程推荐质控查对人员要在上机20分钟内进行二次查对落实。

5强化治疗过程病情巡视

透析过程中严密观察病人病情变化，及时进行生命体征监测，对生命体征不稳定的患者，实行心电监护。

对发生透析并发症的患者及时报告医生，采取有效的应急处理。对透析中意识不清、烦躁不安患者派专人守护，并加床档，对肢体进行约束，同时加强病情监测，发生变化及时通知医生，配合抢救治疗，并实时做好记录。对糖尿病透析患者，注意询问当日注射胰岛素情况，谨防低血糖发生。对老年透析患者和智力障碍患者、语言沟通障碍患者加强巡查、检测，及时发现并发症及时处理。

透析护理工作，治疗中巡视、病情识别和急抢救技能是必备素养。

6加强血透室护理人员职业道德教育

重视专业思想教育和医德医风教育，培养血透室护士热爱护理工作，善于控制工作中情绪，对待特殊性格的透析患者要有高度同情心，即便被误解也 不能争锋相对，始终想着自己的服务对象是病人，学会换位思考， 站在病人的立场思考问题，思想护理行为和语言该怎样落实。

同时要有高度的责任心和法律意识，工作中做好慎独，严格执行各项规章制度和操作规程，重视护理沟通，工作中与病人沟通时注意 观察病人反应，不要随心所欲，信口开河，引发病人过激情绪或行为。

操作时严格履行告知义务，让患者理解为什么要这样做，才能取得合作。在发生操作失误，要态度诚恳，及时致歉，要及时汇报协助处理，将病人损失降到最低。

7做好健康宣教及病人心理护理

按照回访制度落实要求，对自己分管的透析病人进行全面评估，发放健康宣教手册。

指导透析患者如何做好饮食管理、水分控制、如何正确服用药物、监 测血压和观察内瘘功能，在发生不适时如何自救和求救。

健康教育管理工作开展情况，也是血液透析中心护理质量的重要体现。

血液透析患者是一个比较特殊化的群体，在透析治疗过程中有许多难以预测的病情变化，工作中稍有不慎就会制造护理不良事件。加强血液透析室安全管理，提高护理人员风险意识，增强工作责任心，提高业务素质，在不良事件发生后实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度，能有效控制血透室不良事件发生，提高护理工作质量，避免护患纠纷的发生。