临床危急值分级管理模式探讨【转】

临床危急值分级管理模式探讨

方兴   俞飞云

（金华市人民医院/金华职业技术学院医学院，浙江金华321000）

　　临床危急值报告管理是一项重要的核心制度，在临床危重患者的救治中发挥了重要作用，既是医疗质量和医疗安全管理工作中重点督查的项目，也是JCI认证、等级医院评审、相关学科质控检查的重要内容之一[1]。我院在院长医疗质量综合查房、医疗质量日常督查等具体工作中，对临床危急值报告管理制度开展持续质量改进，探讨了临床危急值的分级管理模式，丰富了临床危急值的管理内涵，临床应用和反馈效果满意。现介绍如下。

1、危急值临床应用中存在的主要问题

1.1、对临床危急值的认识局限，束缚了概念和范围的拓展。危急值虽然已经从检验医学拓展到超声医学、心电诊断学、放射影像学等其他医技科室，但是仍有许多医院的许多学科如输血科、内镜室、麻醉科、病理科?等还未设置危急值项目。新技术、新设备、新项目的不断应用，为危急值项目的拓展创造了条件。美国学者Lundberg于2007年建议把危急值进一步扩展为警戒值(vital values)，也为危急值的发展提供了理论基础。

1.2、对危急值项目没有进行科学的区分，未实施有效的分级管理。传统的危急值报告制度中一般只设定危急值的一个界限值(上限和或下限)，此时并不能准确地反映危急情况，无法引起临床的足够重视。如血小板计数(PLT)<50×10^9/L和<10×10^9/L的临床危急情况或存在明显差异。白细胞计数(wac)<1.5×10^9/L时只能诊断粒细胞减少症；而WBC<0.5×10^9/L时为粒细胞缺乏症，患者极有可能并发严重感染导致快速死亡。类似项目设置多个界限值是值得考虑和研究的。一些医院将传染性指标、多重耐药菌等纳入危急值范畴，其管理级别则可相应的进行调整。

1.3、对危急值的质量控制点缺乏规范有效的管理手段、方法和经验，急需加强持续质量改进。包括项目不熟悉、报告不规范、记录不完整、临床处置不规范，监督和管理不到位、临床医技沟通缺失、信息化管理滞后或发展不均衡、缺乏应用效果的评价和持续改进措施等。

2、临床危急值的分级管理模式

2.1、临床危急值三级分类报告模式的建立：危急值项目的分级标准依据ll缶床诊疗的重要性及相关性、参考相关文献、并经临床专家评审，可划分或设定为三个不同级别进行报告和管理。A级为极高危组危急值项目；B级为高危组危急值项目；C级为警戒组危急值项目，参照危急值流程管理的项目。项目设定原则、拟纳入项目类别、临床处置要求具体如下。以下各级纳入项目为本院专家的建议，各地各单位应结合实际开展专家评定。

2.1.1、A级：

(1)设定原则：纳入A级(极高危组)报告项目坚持“急中之急、重中之重”的原则，主要以危及患者的生命为衡量标准。

(2)建议纳入项目：检验：低血钾<2.0mmol/L、高血钾>6.5mmol/L、血糖>30mmol/L、肌钙蛋白cTnI阳性、PCO>80mmHg、P02<40mmHg、白细胞<0.5x10^9/L等。超声：急诊外伤内脏器官破裂大量出血、大面积心肌坏死、大量心包积

液并心包填塞等。心电：急性大面积心肌梗死、急速型室性心动过速(心室率>200次/分钟)、严重房室传导阻滞(Ⅲ度)等。放射：蛛网膜下腔出血急性期、主动脉夹层动脉瘤、脑疝及

脑出/g/脑梗塞(急性，梗塞lcm以上)、肺栓塞、肺梗死、心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏等。体征：体温>41oC。

(3)临床处置要求：危急程度最高，临床接到A级危急值的确定结果时，应在第一时间进行处置和应对。主管医师应立即核实患者病情、立即告知家属、立即采取对症处理、迅速给予患者有效地干预措施或治疗、立即报告上级医师或请求会诊，同时应给予患者特级护理。

2.1.2、B级：

(1)设定原则：纳入B级(高危组)报告项目参照“临床必需、指标有效”的原则，以患者病情发生严重变化为衡量标准。

(2)建议纳入项目：除了A级以外的其他常用危急值项目一般应纳入B级管理，包括A级项目的第2级警戒值。至少包含但不限于检验、超声、心电、放射、输血、内镜、病理等学科。

(3)临床处置要求：危急程度次之，接到B级危急值的结果，要求在30分钟内进行处置和应对。主管医师及时分析患者病情、及时对症处置，加强与患者及家属的沟通，密切观察患者病情进展和变化。

2.1.3、C级：

(1)：设定原则纳入c级(警戒组)报告项目参照“项目特殊、管理有利”的原则。

(2)建议纳入项目：重大或特殊传染性疾病：霍乱、AIDS、甲流等；多重耐药菌；体检中高ALT、高AFP等；无菌体液培养阳性等；血药浓度危急值；毒品检验：>一300ng/ml；酒精含量≥80mg/100ml(醉驾)等。

(3)临床处置要求：紧急程度较低，参照危急值流程进行管理。接到c级危急值的结果，临床要引起高度重视。根据项目类别采取对应的处置，如隔离等。

2.2、临床危急值三级管理制度的建立根据临床危急值报告管理制度的特点和要求，引入层级管理的思路，自上而下合理设置管理层级，建立职能科室一临床及医技科室一具体操作者的三级管理模式。三级管理的职责分别为：

(1)医疗质量管理部门包括医务科和质控办，负责全院危急值项目的培训、考核和督查，负责考核结果的总结、评估和分析，制定持续质量改进措施。考核结果列入各科室目标质量考核的主要内容之一。

(2)临床及医技科室要求设立危急值管理组长或责任人，负责科室层面危急值项目的日常管理和检查，指导本科医务人员严格执行危急值报告管理制度规定的各项要求，督促持续质量改进措施的落实。

(3)具体操作者包括医技、临床、护理人员等相关人员，应按照制度管理的要求，围绕危急值报告管理制度的质量控制点认真执行标本的采集、运送、危急值的复核、确认、报告、回读、登记、转递、处理、记录、反馈、沟通等工作。

3、临床危急值分级管理模式的优势

　　分级管理是指在特定的条件下，为实现管理目标，对管理对象进行科学分层，并根据各自层次的管理需要，设计相应的层级管理手段和方法(决策、计划、组织、控制、协调、指挥、用人等)，系统协调地整合管理资源，提高管理效率，以实现各层次管理的最优化。通过科学合理的分级，将临床危急值项目实行分类报告和管理，可引导临床根据轻重缓急进行差别化处置和应对，有效分配临床医护的资源，提高人力资源的使用效率。危急值项目的合理分级，在实际应用中能更准确地对应患者的病情。

　　A级(极高危组)危急值项目的突出设置，更有助于临床医护提高对此类患者的重视和警惕性，符合精准诊断和精准治疗的理念[2]。主管医师第一时间立即核实病情、立即告知家属、立即对症处理、迅速给予干预治疗、立即报告上级医师或请求会诊等要求的制定，这些精准地应对策略对挽救患者生命提供了制度保障。B级(高危组)危急值的分类划分，并不会弱化危急值的价值，其目的是引导临床实行相对应的分级处置。提示临床给予及时、有效的治疗，仍是该类危急值的实际作用所在。而设置c级(警戒组)项目，并参照危急值进行流程管理，既满足了临床上一些特殊的管理需求，同时能显著提高管理质量，特别在医护人员的职业防护、医院院感管理、传染病疫情报告和管理等方面作用明显。

　　当然，各级医院在设置每一类危急值的过程中如何找到平衡点很重要，必须经临床评定并认可，必须考虑到服务对象和抢救需求，同时结合临床实验室和医技科室的检测能力和检测系统，辨证地制定出适用于自己单位的危急值项目、界值和类别[3]。条件允许时，应充分利用计算机(信息)系统识别报告危急值，宜使用特殊信号(如颜色、闪屏、警示音、对话框)提示危急值及类别。建立职能科室一临床及医技科室一具体操作者的三级管理模式，使各个层级的管理职责一目了然，能形成科学合理的管理层面，明确管理职责，提高工作效率和管理质量。同时为危急值报告管理制度的日常督查、考核、持续质量改进等提供了思路。医疗质量管理部门和临床医务人员树立分级管理的理念，能有效增强工作的主动性和责任心，增强主动参与临床诊断的服务意识，促进医疗质量管理部门、临床、医技科室三者之间的相互有效沟通与合作。

综上所述，通过临床危急值分级管理模式的探讨，把分级管理的理论与危急值报告管理制度有机结合起来，符合临床危急值的管理需求和特点，同时进一步丰富了临床危急值的管理方法和内涵。危急值的管理是动态的、开放的、持续发展的，其最终目的是为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

参考文献

[1]Lndberg GD，It is time to extend the laboratory Critical value system to include vital values[J]，Med Gen Med，2007，9(1)：20

[2]胡珊，精准医学体系的构建及其面惦的挑战[J]，中国数字医学，2016，11(1)：44—48

[3]邱骏，生命危急值报告系统的建立与应用[J]，临床检验杂志，2008，26(6)：412—412