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丁 力, 姜安丽＊ , 叶旭春 (第二军医大学护理系, 上海200433)
安全是患者的基本需要之一, 促进患者安全是医疗护理的基本要求, 是医疗护理质量监控和管理的核心目标。近年来, 患者的安全问题成为卫生保健体系和社会大众关注的热点问题。本文将患者安全的国外研究现状综述如下。
1 患者安全的研究背景和历史沿革
由于医疗服务措施不当导致患者伤害已不是新问题。早在19世纪50年代, 匈牙利医生Ignaz Semmelweiss[1] 就发现洗手可以预防产褥热的发生, 但直至20世纪50、60年代,患者安全问题仍未引起人们的充分重视。之后, 随着美国医疗诉讼案件的剧增, 人们开始关注患者的安全问题。1991年,“ The Harvard Medicine Practice Study” 揭示了由于医疗服务对患者造成的损害程度[2] 。1999 年美国医学研究所(Institute of Medicine , IOM)发表了著名的报告“ Toerr is human :Building a safer health system” , 引起公众震惊, 报告指出, 美国每年约有98 000 人死于可以预防的医疗差错, 远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数[3] , 这份报告说明了在医疗环境中存在着相当程度的危险, 从而引起了各国的高度重视, 在全球开展了广泛的讨论与思考, 许多国家相继成立了患者安全的研究机构。2004年10月, WHO 在华盛顿正式成立“ 患者安全世界联盟”(World Alliancefor Patient Safety), 旨在减少因医疗、护理问题导致的 伤害和死亡, 并确立在2年内实现6项计划[4]。
2 患者安全概念的研究
对患者安全尚未有一个世界性认可的标准定义。由于研究背景和目的不同, 各学术研究和组织机构都有其各自的定义。IOM 认为, 患者安全就是使患者免于意外伤害, 保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序, 使发生差错的可能性降到最低, 最大限度地阻止差错的发生[3] ;美国国家患者安全基金会(National Patient Safety Foundation ,NPSF)认为, 患者安全是指在医疗护理过程中, 预防医疗护理差错(healthcare error)的发生, 消除或减轻差错对患者所造成的伤害。这种差错是一种非有意的医疗护理结果, 它可以是计划错误、执行错误, 以及疏忽[5] ;而美国卫生保健研究和质量机构(the Agency Health Care Research and Quality ,AHRQ)则将患者安全定义为避免和采取行动预防差错对患者造成伤害, 使这种伤害不发生或没有发生的可能性。AHRQ 认为, 差错是指在医疗护理过程中, 导致或有可能导致患者伤害的错误, 包括故意地或利用了错误的方法使达到某种目的的计划行动失效[6] 。后两者的定义较IOM 更具体地规定了需要预防的医疗 护理差错的类型, 而AH RQ 所规定的差错范围较NPSF 规定的更为广泛。尽管各组织机构对患者安全的定义有所差别, 但研究患者安全的目的都是在于使患者免于由于医疗护理过程中的不慎而导致不必要的伤害[7] , 重视患者安全的做法着重于降低医疗系统中不安全的设计、操作等行为, 而当前国内有关此方面的相关调查和研究并不多见。
3 患者安全事件报告系统的研究
增进患者安全, 关键因素之一是捕获关于不良事件(adverse events)、医疗事故和高风险的综合信息并对其进行分析, 将吸取的经验教训广为传播, 为未来的预防工作奠定基础。因此, 研究和建立一个有效、通畅、无障碍的报告系统是保证患者安全的基础条件。目前, 不良事件报告系统有两种形式 1)强制性报告系统(mandatory reporting systems), 主要定位于严重的、可以预防的医疗差错和可以确定的不良事件, 规定:必须报告造成死亡或加重病情的最严重的医疗差错, 通过分析事件原因, 公开信息, 以最小的代价解决最大的问题;(2)自愿报告系统(voluntary reporting systems)是强制性报告系统的补充, 鼓励机构或个人自愿报告异常事件,故而报告的事件范围较广, 主要包括未造成伤害的事件(noharm eve nts)和近似失误(near misses , 由于不经意或是及时的介入行动, 使原本可能导致意外、伤害、或疾病的事件或情况并未真正发生)[ 8] 。通过提供的大量相关信息, 重点帮助和修补医疗系统的薄弱环节。与强制性报告系统不同的是:自愿报告系统需要建立在非惩罚性和保密性的原则上, 确保报告不良事件的个人和机构不受惩罚, 保护患者、研究所、报告差错者和举报者的隐私[9] 。这就需要医疗系统营造一种“ 患者安全文化”氛围, 鼓励自愿上报异常事件。
4 患者安全事件分析的研究
4 .1 分析方法的研究
4 .1.1 根本原因分析(root causes analysis, RCA ) 这是使用最多的方法, 是一种回溯性失误分析方法, 在工业界早已 运用多年, 尤其在高风险产业如核工业、航空业等, 较晚运用于医疗界。1997 年美国健康保健鉴定联合委员会(the Joint Commission on Accreditation of Health Care Or ganization,JCAHO)才引用该法调查医院严重不良事件(sentinel events),用以分析医疗错误的根本原因(root causes), 并提出有效的行动计划(action plans), 来降低或消除医疗错误的危机[10] 。RCA 有一套完整的分析流程, 通过成立由多学科成员组成的事件调查小组, 尽可能详细而有特征性地描述问题, 了解过程中造成差错的原因或潜在原因, 讨论程序如何改善才能减少差错的发生。这一方法有利于改善治标不治本的缺点, 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷, 而非将错误归咎于个人, 并采取正确的行动, 有利于医疗护理安全从源头抓起。RCA 属于事后反应型, 是对已经发生的不良事件进行案例分析, 在分析的过程中, 不断地询问“ 为什么会发生?” 。由于是事后分析, 容易受到当事人心 理害怕的影响, 出现分析的偏差[10] 。
4 .1 .2 失误模式与效应分析(failure mode and effects analysis , FM EA) 失误模式与效应分析也是一种在工业界广泛应用的危险分析工具。2001 年JCAHO 将其运用于医疗保健行业中[11] , 它是一种前瞻性的、系统性的分析方法, 是在 潜在的差错还没有发生前, 就针对医院中可能发生错误的现存问题和对尚未实施的医疗护理制度或工作流程进行监测和评估。FMEA 同样拥有一套完整的分析流程, 通过由多学科成员组成分析小组, 针对制度或流程中每一个环节提出问题(如果这样做出错了, 结果会怎样? 严重程度如何? 需要采取什么预防措施?), 并进行分析, 防患于未然, 避免错误的发生[ 12] 。与RCA 相比, FMEA 属于前瞻型, 是对完整的制度或流程在差错尚未发生之前进行预见性的分析, 因而,FMEA 不会受到当事人的影响, 不易出现偏差[10] 。
4 .2 影响因素的研究 通过研究分析, 在理解差错如何发生的基础上, Reasen[ 13] 认为, 在个体犯错的背后, 往往存在某种产生错误的条件或环境, 而这种条件或环境主要是由于医疗系统本身的缺陷所造成的。Vincent[14] 在Reason模式的基础上, 从制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、任务、以及患者自身7 个方面, 系统地分析了在医疗护理过程中影响患者安全的因素。工作人员专业知识或经验的缺乏、团队成员之间的不良沟通、工作环境中的人力不足或工作负荷过重、组织管理不善以及患者所患疾病的严重程度等都会影响患者安全, 而各种不良因素的相互结合就可能导致差错的发生, 威胁患者安全。
5 患者安全措施的研究
对不良事件的监测、收集与分析, 其目的都是要预防患者遭到伤害, 而一些患者安全措施的应用, 可以有效地减少不良事件的发生。AH RQ[6] 认为, 患者安全措施是指能够降低患者在患病或住院过程中发生不良事件危险的措施和过程。AHRQ 通过初步的文献分析和专家咨询, 收集和筛选了79 项待评的患者安全措施, 这些措施主要针对住院患者,也涉及部分老年护理(nursing home)的患者和急症患者。基于相关证据的等级, AH RQ 认为以下11 种措施值得推广[ 15] 1)在易感患者中采取适当的措施, 预防静脉血栓的形成;(2)对适当的患者在围术期使用β受体阻断剂, 预防围术期的发病和死亡;(3)在留置中央静脉导管时, 严格消毒隔离, 预防感染;(4)对外科患者预防性地适当使用抗生素,预防术后感染;(5)办理知情同意手续后, 请患者复述医生的医嘱;(6)持续抽吸会厌下区的分泌物, 预防呼吸机引起的肺部感染;(7)使用减压床垫, 预防压疮;(8)应用超声波实时引导技术, 预防心静脉插管的并发症;(9)门诊患者使用华法林自助给药, 以抗凝和预防并发症;(10)为患者适当地补充营养, 特别是对危重和外科患者, 应早期给予肠内营养;(11)使用抗生素药液浸泡中央静脉导管, 预防导管相关性感染。综上所述, 国外对患者安全的相关研究开展得较快, 内容涉及面较广, 这些都为我国开展患者安全的相关研究提供了参考依据。同时, 为增进患者安全, 我国护理管理者也需将观念从过去强调个人行为错误转变为重视对组织机构内部的分析, 从惩罚个人转变为以患者安全为中心的学习模式, 结合我国具体国情, 从多角度、多层面分析临床常见患者安全问题, 提出针对性预防措施, 以保障患者安全。
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