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医院质量管理方案范本

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本帖最后由 黄伟 于 2021-5-21 11:22 编辑

  xx人民医院
  一、总则
  第一条 为保证我院医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全和医患双方的共同利益,制定本方案。
  第二条 确立“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨。
  第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
  第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务科及质控科负责。
  第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
  第六条 控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进,提高医院的医疗质量及工作效率。
  第七条 监控指标(见附表)
  二、计划与措施
  第八条 工作计划
  (一)建立健全医疗质量管理体系
  医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
  1、医院医疗质量管理委员会
  医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职
  责如下:
  (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
  (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
  (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。
  (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
  (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法,并组织实施落实。
  (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析,总结经验教训,制定改进建议与措施。
  (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
  2、医疗质量控制科(办公室)
  医疗质量控制科(办公室)作为常设的办事机构,其职责如下:
  (1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
  (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。
  (3)完成医疗服务质量的日常监控,采取定期和不定期相结合的方式,深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况,对科室和个人提出合理化建议,促进医疗质量的提高。
  (4)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
  (5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室及负责人并提出整改意见。
  (6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
  (7)定期编辑出版医疗质量管理简报。
  3、科室医疗质量控制小组
  科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下:
  (1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案,包括医疗质量自查方案。
  (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。
  (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
  (4)完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。
  (5)参加医疗质控办公室的.会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
  4、科室质控员
  其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,在每月的15日前完成科室质控自查报告,以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
  (二)建立、健全各项规章制度,特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度,并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
  (三)建立健全考核体系。
  第九条 主要措施
  (一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审,检查医院质量方针、目标实现情况,随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行,保证医院质量管理体系有效运行。
  (二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案,适时修改医院质量控制管理方案。
  (三)严格依法执业,无资质人员不得单独上岗,刚毕业新入院员工,在尚未取得执业资格的时候,科室要指定医师带教,并对其医疗行为负责。
  (四)加强基础质量教育、培训,为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训,每年四次,各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。
  (五)加强质量控制教育,强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育,学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。
  (六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险,采取预防性管理,对病人从入院到出院的整个医疗过程,实行全程质量控制。
  (七)明确职责,切实负责,履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下:
  1、门诊医师
  (1)严格执行首诊医师负责制。
  (2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
  (3)门诊病历书写完整、规范、准确。
  (4)合理检查,申请单书写规范。
  (5)具体用药在病历中记载。
  (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
  (7)处方书写合格。
  (8)第三次就诊诊断未明确者,接诊医师应:①建议专科就诊;② 请
  会诊;③ 转院。
  2、病房住院医师
  (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
  (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
  (3)按规定时间完成病历书写。
  (4)病历书写完整、规范,不得缺项。
  (5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
  (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
  (7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
  (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)。
  (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
  (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防治医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。
  (11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
  3、病房主治医师
  (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
  (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
  (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
  (4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。

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