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医疗安全不良事件的研究分析
田胜男瞿长宝△ 赵春芳冯硕程浩王佳
【提要】目的了解医疗安全不良事件发生的种类、数量、规律、原因等，为预警管理提供参考。方法采用回顾性分析法，对上报且处理完毕的2862 例医疗安全不良事件进行综合分析。结果上报事件中，药事事件占74. 98%，医疗事件占5. 73%，护理事件占5. 17%，三项合计占比是85. 88%; 材料、人员、管理因素是不良事件发生的主要原因，末端原因中出厂质量问题、物品保管不当、培训不到位、责任心不强、药品不良反应、告知不到位发生频次居多。结论医疗安全不良事件网络管理系统实现了医疗安全不良事件的动态管理，为预警管理提供数据支撑。事件的发生是多种原因共同的结果，医院全面分析原因，及时采取措施干预，对促进医疗服务质量和保障医疗安全有重要意义。 【关键词】医疗安全不良事件分析预警
医疗安全不良事件是指在临床诊疗以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全［1］。为保障和促进医疗安全，我院与信息软件公司合作，开发了医疗不良事件网络管理系统，实现对医疗安全( 不良) 事件信息实时的收集、动态监控、定期汇总分析和持续改进。本研究对我院2014年9 月至2015 年9 月上报且处理完毕的2862 例不良事件进行回顾性分析，了解医疗安全不良事件发生的种类、数量、规律、原因等，为预警管理提供参考。
资料与方法 1. 通过医疗安全不良事件管理系统，收集2014年9月至2015年9月上报且经职能部门确认、处理完毕的医疗安全不良事件2862例。 2. 方法采用回顾性分析法，对上报事件的类型、原因等进行综合分析。 结果 1. 不良事件发生类型我院将不良事件分为医疗、护理、药事、院感、医疗器械、后勤保障、信息、安全、其他9个类别，对各类不良事件进一步分为31 型，如医疗事件包括: 非计划再次手术事件、技术操作并发症事件、治疗并发症事件、输血不良反应、医技事件、投诉事件等; 护理类事件包括: 压疮事件、管道滑脱事件、跌倒/坠床事件等。上报的事件中，药事事件占74. 98%，医疗事件占5. 73%，护理事件占5. 17%，三项合计占比达到85. 88%。上报事件类别及分型统计结果见表1。
2. 不良事件发生原因我院从人员、设备、环境、材料、管理、其他六个角度分析，内置34条末端原因。上报事件发生原因累计3309 次，材料、人员、管理因素是不良事件发生的主要原因，末端原因中出厂质量问题、物品保管不当、培训不到位、责任心不强、药品不良反应、告知不到位发生频次居多。各原因频次及比例见表2。
表2: 2014年9月－2015年9月不良事件发生原因统计(n=3309)
讨论 1. 不良事件发生频次高或突然异常增加的事件应给予高度关注。本研究显示，药品质量事件占比达41.86%，开具药品/医嘱事件占比达17.05%，都在10%以上。2015年2－5月，上报的药品质量事件突然增加，其中主要是大输液的液体出现漏液事件。在此期间，我院刚刚使用软袋包装大输液体，在向液体内加入药物后，软袋液体内部压力增加，因而发生漏液，而大输液液体在出厂及配送至我院时均是完好的。经分析确定液体漏液的主要原因后，我院及时与液体厂家进行沟通，厂家经改进工艺后，液体漏液事件明显减少。2015年9月液体漏液事件再次增加，经查是因厂家将工艺改进前的一批液体错送至我院。见图1。
2014年12月至2015年3月，开具药品/医嘱不良事件也出现逐渐增加现象，研究分析此期间事件发生的原因，其中培训不到位、流程设计不合理、制度执行不到位、责任心不强是主要原因。医务处、药学部随即在4月、5月加强对此项工作的培训、督导及改进，6月后上报事件数量有所减少。见图2。
2. 事件发生原因传统的医疗安全管理模式常常追究个人安全行为与防范意识，却忽略了其他因素［3］，本研究显示，材料、人员、管理因素是不良事件发生的主要原因，末端原因中出厂质量问题、物品保管不当、培训不到位、责任心不强、药品不良反应、告知不 到位发生频次居多。管理因素中培训不到位占总原因比例的11. 21%，而培训不到位直接影响人员行为，人员安全意识的建立、能力素质的提升、工作的落实，都与培训有关。毕玉田［4］等研究显示，将医疗安全教育贯穿于岗前教育和在职教育，通过理论学、案例分析、临床实践等多种形式，构建系统化的针对不同类别、不同层次的医务人员医疗安全教育体系，在医疗实践中达到了加强医疗机构品质与安全的目的，有效的防范医疗不良事件的发生。
3. 信息化促进医疗安全不良事件管理。医疗不良事件网络管理系统的使用，可以实现不良事件的动态管理，及时发现工作中的缺陷，将医疗安全信息及时反馈给医务人员，避免类似事件发生［5］。通过医疗安全不良事件管理系统的动态监控，我院及时发现上报 数量异常增加的事件: 药品质量事件与开具药品/医嘱事件，在分析原因后，积极采取措施，有效防范了此类事件发生。在数据积累和分析的基础上，我院将根据失效模式及效果分析(FMEA)理论，从事件发生频次、事件等级、是否容易甄别角度计算各类型事件的风险等级，从而设置各类型事件月和年的预警值，当发生事件达到预警值时，系统将给予提醒，医院随即介入管理，防止事态的进一步发展，实现对不良事件的预警管理。
年DＲGs 指标加权综合评价方法的评价结果具有高度的一致性。
4. 方法验证 对加权TOPSIS 和加权综合评价结果的具体排序来看，两种方法在E和P医院之间排名差距过大。加权TOPSIS 法中，E医院排名第5，P医院排名第16;而在加权综合评价中，E医院排名第12，P医院排名第6。在实际中，E医院在待评医院中处于较高的卫生服务水平，P医院在待评医院中处于较低的卫生服务水平。从实际分析的结果来看，加权TOPSIS 法更能充 分利用原始数据的信息，相对于加权综合评价法，其在医院卫生服务绩效评价上更有实际利用价值。
讨论
1. DＲGs 评价指标体系的进一步完善DＲGs 作为医疗管理领域最为广泛的病例组合系 统，是一种相对合理地医疗费用管理方法和相对客观的医疗服务绩效评价方法［6］。DＲGs 指标加权综合评价方法为政府决策以及标准化医院住院医疗服务绩效评价指标体系的建立提供了参考依据，在具体的评价实践过程中，应该根据实际情况，合理地解释评价结 果，褒扬先进，鞭策后进，并且针对影响医疗服务绩效水平的关键症结，采取合理的措施，从评价方法上，不断完善基于DＲGs 的住院医疗服务绩效评价指标体系，使得整个评价指标体系更加科学客观。 2. TOPSIS 模型方法的应用 TOPSIS 模型方法是医院质量管理及医疗控制中 常用的分析工具，能充分利用原始数据信息对医院工作进行综合评价，存在较高的应用价值［7］，此方法是根据有限的评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法，是在现有评价对象中进行相对优劣的评价，对样本资料无特殊要求，使用灵活简便，与专家咨询的德尔菲法相结合，解决了TOPSIS 方法中评价指标权重系数的问题。将TOPSIS 模型方法在医院住院医疗服务绩效评价中进行综合应用，提高DＲGs 指标加权综合评价方法的可操作性和评价结果的客观性和准确性，科学地平衡不同医院、不同指标所带来评估结果的 片面化和单一化，解决了评价结果缺乏实际性和可比性的问题。TOPSIS 法与2014 版DＲGs 评价结果具有高度一致性，两种方法相互验证评价结果的可靠性，结合多种影响因素进行定量分析与检验，通过DＲGs 指标加权综合评价方法为各省厅绩效报告提供科学依 据，同时为医院管理者和卫生管理部门加强医院监管提供有效地帮助与指导。
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