行医所需：急危病症的识别与评估

作者：好医生公开课
来源：知乎


做为急诊科医生，我们每天会面对大量的急、危、重症患者的救治，这类病人最大的特点就是诊治时间短，基础疾病较多，我们在短时间无法获得足够的信息与检查，如何相对准确地发现病人的问题和重要的危机，并给予及时的处理，这是作为一名急诊医生的基本功。
急危重症的概述
通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。应该除外临终病人和消耗性疾病晚期的病人。
急危病症的特点
迅速、突然、凶险
危重症病情分类

• A、 濒死患者（需要争分夺秒的救治，不能有丝毫延迟）
• B、 危重患者（要求10-15分钟内进行处理）
• C、 急症患者（常规急症患者，并不危极生命，30分钟内处理）
• D、非急症患者
  

如何进行急危重症的识别
1、 主诉
以胸痛为例，首先要关注其血液动力学是否稳定，第一时间排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等四个致死疾病，如果这四个疾病发生治疗延迟，将会对患者造成不可逆的预后。
在这种情况下要持续观察评估患者的体温、呼吸、脉搏、血压、意识和血氧饱和度。
2、 生命体特征的临界值

• 心率（HR＜50次/分 或 HR＞130次/分）
• 呼吸（R＜10次/分 或 R＞30次/分）
• 血压（SBP＜85mmHg，DBP＜50mmHg 或者SBP＞240mmHg，DBP＞120mmHg）
• 血氧饱和度（SPO2小于90%）
  

3、 危急值
危急值（critical values）：是指检验结果高度异常，当出现这个结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。
4、 强迫体位
包括强迫坐位、强迫蹲位、强迫侧卧位、强迫俯卧位、角弓反张等，都有可能隐含了某种疾病在内，所以见到这些体位时，不要轻易放过，也可以作为对疾病的识别及评估的重点。
急危重症紧急度的评估
紧急程度评估无外乎意识、气道、呼吸、循环等方面，关注这些指标有无生理学异常情况，需要借助一些常用的评分方法（MEWS评分、RAPS和REMS评分、MEDS评分、APACHE评分），这些评分能给患者的预后以及严重程度带来一些指导性的意义，根据评分可以提前与病患家属沟通乃至预警，也能减少在工作中由于沟通不到位带来的不良后果。
（APACHE Ⅱ 评分表）

• 意识状态：GCS评分（GCS＜8分），AVPU评分（AVPU评分为P，AVPU评分为U）提示病人出现明显意识障碍，应超紧急立即处理病情。
• 气道：当出现无法发音、严重三凹征、气道阻塞严重鼾音、剧烈咽痛声嘶症状时，提示患者气道梗阻，应超紧急立即处理病情。
• 呼吸：根据病患呼吸频率和幅度、胸廓双侧活动是否对称、外周血氧监测（SpO2），来选择呼吸支持方式。
• 循环（无创）：可直接通过血压、脉搏强度、频率快慢、皮肤温度来测量数据，也会间接通过测量毛细血管充盈时间和血乳酸来确认患者状况。
  

急危重症病情评估标准依据

• 临床病情评估！
• 病人的个体化因素评估！
• 采用适合的评分标准评估！
• 对临床治疗措施的反应评估！
• 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！
  

急危重症临床关注重点

• 不过渡重视急诊病人的诊断
• 注重引起病理生理学紧急变化的原因
• 重点评价急诊病人的急性病例生理学变化
• 从全身和系统角度考虑脏器功能平衡
• 关注病人的危险程度分层
• 强调指南、共识与个体化治疗方案的统一