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近年来， 多重耐药菌(Multidrug-resistant organisms ,MDROs)在医院内迅速传播已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。据报道，重症监护病房患者MDROs医院感染发病率为62.5%[2];欧盟2007年报道[3]指出，每年约有25 000人死于 MDROs 感染，社会经济负担每年支出约15亿欧元；美国2013年约有23 000人死于 MDROs 感染，造成直接社会经济损失35亿美元[4];我国每年因为 MDROs 感染死亡近50万人，造成经济损失近百亿元[5]。因此，有效防控 MDROs已成为医院感染控制的急需解决的重大课题[6],而及时做好MDROs的信息上报能有效阻断其传播与危害[7]。另外，基层医院信息系统落后，我国珠三角基层医院仍然停留在使用人工电话上报及管理 MDROs, 既增加了医务人员的工作量，又容易造成报告不准确、信息传递不及时、消毒隔离措施落实不到位等弊端。为解决以上存在问题，我院在 MDROs报告中采用危急值信息追踪报告系统替代传统的电话上报取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料MDROs分离自住院内科(含神经内科、内分泌科、老年内科、呼吸内科)、外科(含普通外科、颅脑外科、烧伤外科、泌尿外科)、重症监护病房患者送检验的血液、痰液、尿液、分泌物等标本，2018年7月1日-2019年6月30日检出的155例使用人工电话报告，设为对照组，年龄18～89岁。住院科室分布：内科74例，外科63例， 重症监护病18例；培养结果：产超广谱酶大肠埃烯菌70株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌32株，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌18株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌15株，耐万古霉素肠球菌13株，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌7株。2019年7月1日-2020年6月30日检出的157例使用危急值信息追踪报告，设为观察组，年龄18～90岁，住院科室分布：内科74例，外科69例，重症监护病14例。培养结果：产超广谱酶大肠埃烯菌69株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌33株，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌19株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17株，耐万古霉素肠球菌12株，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌7株。两组患者性别、年龄、基础疾病、单间隔离和床边隔离病人数、消毒隔离设施、消毒方法等比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。(P>0.05)。
表1 2组患者一般资料比较<span class="MathJax" id="MathJax-Element-3-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x—±s)" role="presentation" style="display: inline; font-weight: normal; line-height: normal; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x—±s)(x—±s) [url=]下载原表[/url]
例
注：*为t值。
1.2 方法1.2.1 对照组采用人工电话报告的方式。微生物室工作人员将MDROs检验结果通过电话报告给临床科室主管医生或当班护士及院感科，主管医生或护士将信息登记在《MDROs信息接收登记本》,主管医生根据结果做出相应的处置，护士实施消毒隔离措施，院感科进行防控措施的督导。
1.2.2 观察组采用危急值信息系统追踪报告
1.2.2.1 电子病历自动化警示提醒报告(1)微生物室工作流程：微生物室工作人员根据2011年1月卫生部颁发《MDRO医院感染预防与控制技术指南(试行)》[8]在医院感染管理科和临床医师共同协商下建立MDROs危急值报告字典并进行规则设计。当检验结果符合MDROs条件时，检验信息系统(LIS)自动发送信息到相应科室医院信息管理系统(HIS)的所有医生电子病历及护士站电脑界面上，出现红色警示提示框，显示警示内容：床号、姓名、住院号、标本、MDROs名称、时间、主管医生、“请隔离”等字样。同时微生物室LIS系统相应信息处变红色。(2)病区医师和护士工作流程：MDROs网络自动警示提示框隐藏在电脑桌面右下角任务栏，一旦出现MDROs, 科室所有电脑同步自动弹出红色提示框，由临床科室医生和护士输入工号和密码进行接收、确认，系统自动记录医生和护士处置时间和姓名，只有双方共同确认后，该警示框才会自动关闭，同时微生物室LIS系统相应信息则变正常黑色，如没有确认，警示框不会关闭，微生物室LIS系统相应信息则仍为红色。若临床科室10 min内没有确认，微生物室则电话通知到临床科室医生或护士提醒措施落实。临床科室主管医生开具接触隔离医嘱，通过医院感染管理信息系统上报，并填写《多重耐药菌个案登记表》,护士执行消毒隔离措施。
1.2.2.2 手机短信平台报告将HIS、LIS系统与医院感染管理系统完成无缝对接的同时，并与手机短信服务平台对接，电子病历系统自动报告的同时，系统自动将该危急值(警示内容同电子病历自动化警示提醒报告)以短信方式发送至主管医生、护士长及医院感染管理专职人员手机，专职人员接到信息后1 h内进入医院感染管理信息系统查看隔离医嘱开具情况，并打印《多重耐药菌个案登记表》,24 h内到相应科室督导消毒隔离措施的落实情况，包括开具隔离医嘱和用物准备如：“3标识”(患者一览表标识、床头卡标识、患者手腕带标识)“7必备”(体温计、血压计、听诊器、隔离衣专用，带盖医疗废物桶、一次性手套和快速手消毒液)及环境消毒等。护士长指导落实隔离医嘱执行情况。
1.2.2.3 监测方法MDROs医院感染病例监测HIS、LIS系统实时监控MDROs医院感染病例的发生。院感管理部门根据《MDROs医院感染预防与控制技术指南(试行)》对MDRO的定义及分类，以及《医院感染诊断标准》设置疑似病例搜索条件，在医院感染管理信息系统设置触发指标，信息系统每天自动搜索，院感专职人员根据触发指标每天在线查看病历的详细记录，发现MDROs感染的病例。同一患者剔除相同部位的重复菌株。
1.3 评价指标1.3.1 执行率由经过培训的院感专职人员收到MDROs检验信息24 h内到相应科室 MDROs病房询问患者床头柜、床栏等是否进行清洁消毒，查看隔离衣、体温计、血压计等是否专用，标识是否及时，并记录。每位患者调查1次。执行率=实际执行次数/(实际执行次数+未执行次数)×100%。
1.3.2 感染率、漏报率及迟报率经过培训的院感专职人员每月26日从LIS系统导出上月26日至本月25日的MDROs病例数，予以统计。(1)感染率=MDROs医院感染例次数/出院患者数×100%。(2)漏报率=同期内发现未报的MDROs病例数/观察期内应上报的MDROs病例数×100%。(3)迟报率：迟报时间计算以微生物室检出MDRO结果，LIS系统自动记录检验结果时间起，至临床科室接收到信息时间止，超过24 h则为迟报。迟报率=24 h内未上报MDROs病例数/24 h内应上报的MDROs病例数×100%。对照组以《MDROs信息接收登记本》登记的时间为依据；观察组以电子病历平台医务人员确认MDRO报告信息的时间为依据。漏报的病例数不计入迟报病例。
1.3.3 医生做出判断并进行干预时间对照组以微生物室电话报告时间距临床医生开具接触隔离医嘱时间为指标；观察组以 LIS 系统自动发送时间距临床医生开具接触隔离医嘱时间为指标。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以率、构成比表示，采用 χ2检验。计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果两组患者MDROs消毒隔离措施执行率、感染率、漏报率、迟报率及干预时间比较 见表2。
表2 两组患者MDROs消毒隔离措施执行率、感染率、漏报率、迟报率及干预时间比较<span class="MathJax" id="MathJax-Element-4-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x—±s)" role="presentation" style="display: inline; font-weight: normal; line-height: normal; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x—±s)(x—±s) [url=]导出到EXCEL[/url]
例 (%)
组别 | 例数 | 隔离措施执行率 | 感染 | 漏报 | 迟报 | 干预时间/min |
隔离医嘱 | 隔离标识 | 隔离标识 | 清洁消毒 |
对照组 | 155 | 64(41.29) | 63(40.65) | 60(38.71) | 68(43.87) | 15(9.68) | 62(40.00) | 51(32.90) | 250±5 |
观察组 | 155 | 150(95.54) | 155(98.73) | 156(99.36) | 155(98.73) | 5(3.18) | 0 | 0 | 5±2 |
χ2 /t | | 106.552 | 124.988 | 134.701 | 115.113 | 5.481 | 5.481 | 61.752 | 362.674 |
P | | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.019 | <0.01 | <0.01 | <0.05 |
注：*为t值。
3 讨论我国绝大多数医院仍然采用人工方式报告 MDROs检验结果，尚未纳入危急值管理体系[9,10],即由微生物室电话通知临床科室和院感科，临床医师在接到电话口头报告后采取处理措施。这种报告模式容易造成漏报、漏登、迟报，甚至易误报等[11,12], 因此掌握并应用先进、科学的监控管理手段和方法，是目前我们从事医院感染管理者共同研究与探讨的课题。
3.1 危急值信息追踪报告系统能提高MDROs隔离措施执行率“多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识”[9]指出，院内MDROs感染最主要的传播途径是接触传播，另外，飞沫、气溶胶及相关的诊疗操作也可以增加传播风险，因此，做好接触隔离的防控措施能够有效阻断MDROs感染。本研究结果显示，采用危机值信息追踪报告系统后，MDROs隔离措施执行率有不同程度的提高，与徐敏等[10]的报道一致。采用危机值信息追踪报告系统，HIS、LIS 系统、医院感染管理信息系统与手机短信服务四方无缝对接，电子病历系统、医院感染管理信息系统、主管医生、护士长、医院感染管理专职人员手机即时收到预警信息，方便医务人员识别，尽早执行隔离措施。因此，医生开具隔离医嘱的执行率大大提高，观察组上升至95.54%,与徐艳等[11]的报道接近。隔离标识执行率升至98.73%,与贾学会等[12]的研究相仿。但仍然有个别 MDROs 患者隔离医嘱未及时开具，可能与管床医生繁忙，未及时查看电子病例系统或者手机短信息，导致个别漏开或未及时悬挂隔离标识。MDROs患者的体温计、血压计、听诊器、隔离衣，带盖医疗废物桶、一次性手套、快速手消毒液专用，但依然有个别患者床单元物品配置不足，导致院感专职人员现场督导时出现扣分现象。另外，环境清洁消毒是控制MDROs感染的最重要的方式，本研究结果显示，消毒隔离措施执行率由43.87%升至98.73%,与赵文英等[13]研究结果比较效果更显著，可能与危急值信息追踪报告系统不但能够及时预警，更重要是微生物室LIS系统10 min内临床科室如没有及时接收会出现再次预警，微生物室再次用电话通知临床科室，同时院感专职人员在规定时间内下临床现场督导消毒隔离执行情况，从而提高了清洁消毒的依从性有关。
3.2 危急值信息追踪报告系统能够降低MDROs漏报率、迟报率及感染率本研究结果表明，采用危机值信息追踪报告系统能够将MDROs漏报率、迟报率由40.00%、32.90%均降低到0。杨雅婷等[14]研究显示，对MDROs感染患者采取严格的隔离措施，能使感染率由0.42%下降到0.27%。本研究结果显示，MDROs感染率由9.68%降低至3.18%,因此，通过建立危急值信息追踪系统，将MDROs纳入危急值管理，借助信息系统自动预警功能，管理关口前移，临床科室能够第一时间接到微生物室报告，开具“隔离医嘱”,主管护士及时做好标识，第一时间通知清洁后勤人员对床单元进行清洁消毒，有效提高各项措施的执行率，进而降低MDROs医院感染的发病率。
3.3 危急值信息追踪报告系统能够明显缩短医生对MDROs感染患者的干预时间黄郁竹等[15]指出，使用电话上报模式，医务人员对 MDROs 的干预时间由信息系统上报的3 h延长到14 h, 电话报告延误了医务人员对 MDROs 临床处置。本研究结果显示，通过危急值信息追踪系统能够使MDROs感染患者医务人员干预时间由(250±30)min缩短至(5±2)min, 差异有统计学差异(P<0.05)。为了提高MDROs的报告效率，医院创新管理方法，引入了“危急值报告”机制，将检查出的MDROs设置为“危急值”进行报告，且将HIS、LIS系统、医院感染管理信息系统与手机短信息平台四者融合，当微生物室监测出MDROs菌， LIS系统第一时间传送到HIS系统，同时第一时间以短信息形式传送到主管医生、护士长、院感专职人员等的手机，这样一来，不但在正常上班时间可以第一时间对MDROs感染患者给与处置，而且在管床医生在节假日不在岗时也能够及时处置，既规避了在非正常上班时间和周末等节假日医务人员不在岗而造成不能及时接收 MDROs 信息，有效避免了不能及时传达的盲区，更重要的是医院感染管理专职人员在第一时间掌握 MDROs 信息，及时督促临床科室做好 MDROs 预防与控制措施，同时做好宣教工作[15]。
综上所述，危急值信息追踪报告系统应用到基层医院MDROs管理中，能够有效提高MDROs菌隔离措施的落实力度，缩短干预时间，降低MDROs菌漏报率、迟报率及感染率。
