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单病种质量管理实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为, 改进与完善医院质量管理体系, 提高医疗服务水平的重要措施, 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号)的要求,结合医院实际,制定大姚县人民医院单病种质量管理实施方案。 一、目的 进一步加强医疗质量管理与控制, 持续改进和提高医疗质量,更好地保障医疗安全, 提高医疗服务水平。 二、组织领导 （一）单病种质量管理工作领导小组 组 长: 副组长: 成 员: （二）单病种质量管理专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死 ( AMI) 心力衰竭 ( HF) 住院社区获得性肺炎 ( CAP) ( 组长) 脑梗死 ( 副组长) 髋、膝关节置换术 ( 组长) 围手术期抗生素预防感染 各手术科室主任、麻醉科主任 ( 副组长) 三、工作职责: （一） 单病种质量管理工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题, 决定改进意见及提出奖励建议。 （二）单病种质量管理专家组: 根据实施过程中存在的问题, 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为, 组织相关科室医务人员的培训, 努力达到该病种的质量控制标准。 （三）质控办: 根据单病种质量控制的评价标准, 监控临床医疗与服务过程, 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法 ( 实施前后数据分析对比)或对照组方法(不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比),进行定期效果评估。 （四）医务科: 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范, 建立与有关病种相适应的急诊 “绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 （五）执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范, 杜绝相关单病种诊断和治疗的随意性, 提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息, 保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工作。 （六）护理部: 组织制定单病种护理规范及工作流程, 协助医生做好健康教育工作, 保证病区护理人员认真落实。 （七） 麻醉科: 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程, 并保证落实到位。 （八）药学室: 参与制定单病种的用药规范, 并负责监督。 （九）病案室: 负责监督单病种的病历首页规范化管理, 保证疾病编码的准确性, 配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 （十）信息科: 协助解决各病区单病种上报链接问题; 统一科室代码, 规范归口管理; 利用电子病案或 HIS系统获取单病种上报的相关数据。 （十一）单病种信息报送员职责: 负责单病种质量管理的日常及网络直报工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标, 逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具, 提高医疗技术水平, 改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率, 规范单病种的临床医疗行为,争取1年内六个单病种的过程 (核心) 质量指标总体达标率达到 80%以上。 五、考核标准 以前3 年平均数为考核标准。 5.1 急性心肌梗死 5.1.1 诊断符合率: 5.1.2 治愈好转率: 5.1.3 死亡率; 5.1.4 药品比例: 5.1.5 平均住院日: 5.1.6 人均费用: 5.2 心力衰竭 5.2.1 诊断符合率: 5.2.2 治愈好转率: 5.2.3 死亡率: 5.2.4 药品比例: 5.2.5 平均住院日: 5.2.6 人均费用: 。 5.3 社区获得性肺炎 5.3.1 诊断符合率: 5.3.2 治愈率: 5.3.3 好转率: 5.3.4 死亡率: 、 5.3.5 药品比例: 5.3.6 平均住院日: 5.3.7 人均费用: 5.4 脑梗死 5.4.1 诊断符合率: 5.4.2 治愈好转率: 5.4.3 死亡率: 5.4.4 药品比例: 5.4.5 平均住院日: 5.4.6 人均费用: 5.5 髋关节置换术 5.5.1 手术指征符合率: 5.5.2 治愈好转率: 5.5.3 死亡率: 5.5.4 药品比例: 5.5.5 平均住院日: 5.5.6 人均费用: 5.5.7 单侧手术输血量小于 400ml。 5.6 膝关节置换术 5.6.1 手术指征符合率: 5.6.2 治愈好转率: 5.6.3 死亡率: 5.6.4 药品比例: 5.6.5 平均住院日: 5.6.6 人均费用: 5.6.7 单侧手术输血量小于 400ml。 5.7 围手术期预防感染质量控制指标 5.7.1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求; 5.7.2 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用; 5.7.3 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml, 术中可给予第二剂; 5.7.4 择期手术在结束后据手术情况 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间; 六、单病种管理实施办法 （一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程, 任何一个环节受阻, 都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标, 需要各科室加强协调与沟通, 特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等, 需要建立团队合作, 保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。 1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院总体要求下, 认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题, 对照目前的工作需要, 制定单病种质量管理的诊疗规范和方案, 并落实执行。 2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系。 （1）由医务科协同单病种质量管理专家组, 负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为: 六个单病种质量的过程 ( 核心) 质量指标达标率。 （2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制, 制定系统的监控细则, 对所有符合上报条件的病例, 进行检查和考评。根据预先制定的评价标准, 定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准, 进行状态分析和反馈, 促使临床科室不断改进。 （3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作, 细化工作方案, 确定具体工作目标和实施步骤, 建立信息报送工作制度, 完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记, 填写单病种质量控制统计表, 切实落实工作责任, 做到责任到人、指标到人, 保证单病种质量控制管理工作顺利开展。 3、单病种质量控制指标 （1）诊断质量指标: 出入院诊断符合率。 （2）治疗质量指标: 治愈率、好转率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、二周内再住院率, 30 日内再住院率, 再手术率。 （3）住院日指标: 平均住院日、术前平均住院日。 （4）费用指标: 平均住院费用、药品费用(或药品比例)、检查费用。 （二）实施流程 1、患者入院时, 接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据, 一旦明确诊断则纳入单病种质量管理, 将 “单病种表单”置于病历首页前夹入病历。 2、主管医师、护理单元在病历书写同时, 应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理, 并填写 “单病种表单”,不得缺项。 3、患者出院时,主管医师负责填写该患者的“单病种质量控制统计表”(附件2),汇总并填写“单病种质量控制汇总表”( 附件3) ,交科室单病种质量监督员。单病种质量监督员每个月5 日将前上一月两报表的纸质版和电子版上报医务科; 患者病历归档病案室, 相关 “单病种表单”复印后由科室单病种质量监督员负责收集、整理、存档在本科室。 4、确定单病种质量控制信息上报专人, 负责登录 “单病种质量管理控制系统” ( http: //www.cha.org.cn/quality) 上报相关病例信息。登录后, 做好密码保护工作, 确保系统安全。 5、在完成单病种的每例诊疗后到下一月 5 日前报送相关病例信息。 （三）单病种质量控制的主要措施 1、按照卫生部制定的单病种质量管理要求, 严格执行诊疗常规和技术规程; 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度; 3、合理检查, 使用适宜技术, 提高诊疗水平; 4、合理用药、控制院内感染; 5、加强危重病人和围手术期病人管理; 6、完善医技科室服务流程, 控制无效住院日。 七、要求 单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动方案》四项重点、《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一, 也是三级医院评审四项基本条件之一。单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理, 包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析, 并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性, 统筹组织, 广泛动员, 全员参加, 各负其责, 抓好落实, 确保该项工作顺利完成。 附件1: 第一批单病种质量控制指标 附件2: 单病种质量控制统计表 附件3: 单病种质量控制汇总表 ( 月报) · XXX医院 X年X月X日
附件1:
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译) 。 一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9) (一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 (二) 实施左心室功能评价。 (三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。 1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗; 2. 到院 90 分钟内实施 PCI治疗; 3. 需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。 (四) 到达医院后即刻使用 β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (七) 血脂评价与管理。 (八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 (九) 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭(ICD-10I50) (一) 实施左心室功能评价。 (二) 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) (三) 到达医院后即刻使用 ACEI或 ARB。 (四) 到达医院后使用 β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (六) 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。 (七) 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证, 无禁忌证。 (八) 非药物治疗临床应用符合适应证。 (九) 为患者提供心力衰竭的健康教育。 (十) 患者住院天数与住院费用。 三、社区获得性肺炎 ( ICD- 10 J13 - J15, J18) (一) 符合住院治疗标准, 实施病情严重程度评估。 (二) 氧合评估。 (三) 病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前, 采集血、痰培养; 2. 住院 24 小时以内, 采集血、痰培养。 (四) 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。 (五) 起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择; 2. 非重症患者起始抗菌药物选择; 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 (六) 初始治疗后评价与处理。 (七) 抗菌药物疗程 ( 用药天数) 。 (八) 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 (九) 符合出院标准及时出院。 (十) 患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死 ( ICD- 10 I63) (一) 接诊流程。 1. 按照脑卒中接诊流程; 2. 神经功能缺损评估; 3. 完成头颅影像学检查 ( CT/MRI) 、实验室检查 ( 血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图 ( ECG) 等项检查。 (二) 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 ( t- PA) 或应用尿激酶的评估。 1. 实施静脉 t- PA 或尿激酶应用评估; 2. 应用静脉 t- PA 或尿激酶治疗。 (三) 到院 48 小时内抗血小板治疗。 (四) 吞咽困难评价。 (五) 血脂评价与管理。 (六) 住院 1 周内接受血管功能评价。 (七) 预防深静脉血栓。 (八) 康复评价与实施。 (九) 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 (十) 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 (十一) 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 ( 如华法林) 的治疗。 (十二) 患者住院天数与住院费用。 五、髋关节置换术(ICD9-CM-381.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-381.54) (一) 实施手术前的评估与术前准备。 (二) 预防性抗菌药物选择与应用时机。 (三) 预防手术后深静脉血栓形成。 (四) 单侧手术输血量小于 400ml。 (五) 术后康复治疗。 (六) 内科原有疾病治疗。 (七) 手术后并发症治疗。 (八) 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 (九) 切口Ⅰ/甲愈合。 (十) 住院 21 天内出院。 (十一) 患者住院天数与住院费用。 六、围手术期预防感染质量控制指标 (一) 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求; (二) 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用; (三) 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml, 术中可给予第二剂; (四) 择期手术在结束后 24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间; (五) 手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术与操作 ICD- 9 - CM- 3 编码: 1. 单侧甲状腺叶切除术 ICD- 9 - CM- 3: 06. 2 2. 膝半月板切除术 ICD- 9 - CM- 3: 80. 6 3. 经腹子宫次全切除术 ICD- 9 - CM- 3: 68. 3 4. 剖宫产术 ICD- 9 - CM- 3: 74. 0, 74.1, 74.2 5. 腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9 - CM- 3: 53.0,53.1 6. 阑尾切除术 ICD- 9 - CM- 3: 47. 0 7. 腹腔镜下胆囊切除术 ICD- 9 - CM- 3: 51. 23 8. 闭合性心脏瓣膜切开术 ICD- 9 - CM- 3: 35. 00 - 35.04 9. 动脉内膜切除术 ICD- 9 - CM- 3: 38. 1 10. 足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3:81.11- 81.18 11. 其他颅骨切开术 ICD- 9 - CM- 3: 01.24 12. 椎间盘切除术或破坏术 ICD- 9 - CM- 3: 80.50
附件2:
科单病种质量控制统计表 确诊病种名称 姓名 性别 出生年月 科别 入院时间 出院时间 住院天数 术前待术天数 住院总费用 治疗费 药费 手术费 费用 耗材费 检验费 医学影像费 其他 诊断是否正确：痊愈 好转 无效 诊疗结果：有无并发症 是否再次入院 (15 天或 30 天) 是否有非计划外手术 死亡时间: 死亡 死亡原因: 主任签字 填报人 上报日期
附件3:
单病种质量控制汇总表(月报) 出院诊断 住院 医疗 预后 姓名 性别 年龄 住院号 是否符合 天数 费用 ( 治愈/好转/致残/死亡) 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 主任签字 填报人 上报日期
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