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基于信息化手段的肿瘤专科临床危急值闭环管理[url=]李晨雄1[/url][url=]李壮1[/url][url=]李天柱2[/url][url=]王丹1[/url][url=]衡反修2[/url][url=]薛冬3,4[/url][url=]1. 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医务处恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室[/url][url=]2. 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所信息部恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室[/url][url=]3. 北京大学肿瘤医院党委[/url][url=]4. 北京大学肿瘤医院医务处[/url]
摘要：目的:从信息化和医疗质量管理角度讨论我院基于信息化手段的临床危急值全程闭环管理的方法与成效。方法:设计危急值信息系统、危急值报告流程及终末质控规则等,对危急值进行管理的实践。结果:2019年4月至2020年3月共预警住院危急值3 216例,其中检验科2 686例,微生物室301例,医学影像科143例,病理科73例,超声科13例。护士、医技科室和医生的平均时限符合率分别为91.45%、73.41%和74.28%。结论:基于信息化手段的危急值管理模式能够准确、高效地记录每个危急值的关键信息,有利于对危急值实时监控,保证危急值的可追溯性,形成闭环管理。
关键词：[url=]危急值;[/url][url=]信息系统;[/url][url=]闭环管理;[/url]
- 专辑：
医药卫生科技 - 专题：
医药卫生方针政策与法律法规研究
危急值（Critical Value）为患者可能正处于生命危险的边缘状态的检验检查结果，由Lundberg在1972年首次提出[1,2]。其后，包括医疗机构认可联合委员会、美国病理家协会和国际标准化组织等国际标准化权威机构均将“危急值”列为具体管理项目。2007年，我国卫生部在国家患者安全目标中正式提出危急值管理[3]。2018年，国家卫生健康委员会正式将“危急值报告制度”列为医疗质量安全核心制度，并提出基本要求。我院也根据《北京大学医院医疗管理制度》[4]编写了我院的“危急值报告制度”[5]。
传统的危急值处理方式为医技人员人工操作，以电话方式告知医护人员并登记记录本，及时性和准确性不高，不易追溯记录和数据挖掘[6]。基于信息系统的危急值闭环管理，不仅可以弥补人工操作的弊端，还可以对从发现到报告的每一个环节进行实时抓取质控数据，提供丰富的管理数据，更有助于提升医院医疗质量安全[7]。国内危急值管理实践多从检验、护理、信息系统角度讨论[8,9,10,11]，本文从医疗质量管理角度讨论我院基于信息化手段的临床危急值全程闭环管理的方法与成效。
1 资料与方法1.1 资料来源预警时间在2019年4月1日至2020年3月31日之间的全部住院危急值（因我院于2019年3月17日启用危急值信息系统），医技科室涉及检验科、病理、医学影像、超声科、内镜中心。
1.2 研究方法1.2.1 危急值信息系统设计危急值信息系统用户管理，基于我院统一的用户口令不单独维护建立用户，使用HIS的用户接口授权，使医技部门的LIS，危急值系统的用户都可以实现统一管理。
危急值系统接口设计采用两种方式，一种是基于数据库的表单回写操作，第二种是使用集成平台的消息机制（图1）。我院的系统采用了两种接口，主要使用集成平台的消息，表单回写的操作作为防止平台宕机或者其他意外情况发生时的补充模式。危急值从各个检验、检查系统录入，并且在危急值系统中记录通知人的信息。通过集成平台发送到HIS存贮后，由HIS转发至危急值系统，危急值系统判定后发送到指定科室的临床客户端电脑，客户端接收到危急值数据后在电脑上进行闪烁预警。
1.2.2 危急值报告流程设计我院根据《临床检验危急值规范化管理京冀专家共识》[1]等相关文件，经医务处、护理部、各检验检查科室和信息部共同商议确定信息系统和电话通知共用的危急值管理流程，流程及分工如下：(1)医技科室发现危急值并进行复核确认后，在危急值信息系统中登记，将此时标记为“预警时间”（即危急值信息系统预警计时起点）；医技科室在5分钟内电话通知患者所在科室主班护士，并在危急值信息系统中发送，系统自动记录“通知时间”。随后危急值信息即刻在对应的护士站、医生站工作电脑桌面以预警的形式弹出；(2)主班护士接到危急值报告电话后要进行复述，10分钟内通知主管/值班医师，并在危急值系统上登记工号以进行通知人的身份识别；(3)医师接到危急值后结合患者临床情况进行分析，如果患者临床表现与危急值报告不符，应立即联系医技科室检验/检查人员进行复检；如果患者临床表现与危急值报告相符并且需要处理，应在30分钟内处理完成并在信息系统上登记（登记内容按照事先设计的模板点选）。
1.2.3 危急值分类与预警危急值涉及的医技科室包含检验科、微生物室、医学影像科、病理科、超声科和内镜中心共6个医技科室。其中检验科由于其高度自动化的检验与报告流程以及大量的标本，实验室信息系统（LIS）设定危急值范围后，可自动判断危急值，并自动上报到危急值信息系统，在患者所属科室医生、护士工作站发布提示信息，从根本上杜绝信息丢失、遗漏、报错风险。其余检查科室（包括微生物室），则需要医技人员手动录入危急值信息，录入均采用患者ID号索引、标准危急值描述模板的形式，避免手动输入带来的错误，节约录入时间。
 图1 危急值信息系统数据流向图 [url=]下载原图[/url]
1.2.4 个性化危急值报告我院为肿瘤专科医院，与综合医院相比，危急值有专科特殊性。如我院移植与免疫治疗科，主要收治造血干细胞移植患者，采取在危急值系统中自动标记移植患者、不报告移植患者血常规危急值的方式达到个性化危急值报告，降低该科室医务工作者工作负担。此外，肿瘤患者由于自身疾病和治疗特点，白细胞较其他疾病患者更低，危急值也较综合医院有所不同。
1.2.5 危急值二级预警功能医生如超过30分钟未处理的危急值，信息自动推送至医务处电脑客户端，以预警灯的形式显示，工作时间医务处负责电话联系开单医生，形成闭环管理。非工作时间则不进行二级预警。
1.2.6 危急值质控规则医技科室处理时间为医技科室在信息系统中登记“通知时间”减去“预警时间”，若超过5分钟则记录为“医技科室不合格”；“医生处理时间”为医生在系统中处理危急值时间减去预警时间，若超过30分钟，则记录为“医生不合格”；“护士处理时间”为护士在系统中记录通知医生时间减去预警时间，若超过10分钟且医生处理超过30分钟则记录为“护士不合格”。分别计算医技科室、护士和医生的时限符合率。时限符合率表示在规定时间内处理完成的危急值数量占全部危急值的比例。医务处每月通过信息系统的统计查询功能，对各个临床和医技科室上个月危急值报告与处理情况进行质控，督促科室以书面形式进行整改。
1.2.7 统计分析方法使用SPSS 24.0和Excel进行数据处理。每月医技、护士、医生的关键环节处理时限符合率情况用统计图和统计表表示。
2 结果2.1 危急值的基本情况自2019年4月1日至2 0 2 0年3月3 1日，共预警住院危急值3 216例。其中检验科共预警危急值2 6 8 6例（83.52%）；微生物室共预警危急值301例（9.36%）；医学影像科共预警危急值143例（4.45%）；病理科共预警危急值73例（2.27%）；超声科共预警危急值13例（0.40%）；内镜中心暂未报危急值（图2）。报告的血液监测危急值中，排名前三的血小板、白细胞和中性粒细胞为血常规检查中的危急值，钠和钙为血生化检查中的危急值。
2.2 关键质控环节处理时限符合率根据既定质控规则，各关键质控环节处理时限符合率如图3所示。2019年4月到2020年3月期间，每月护士的时限符合率均高于医技人员和医生，2019年12月护士的时限符合率达到最高为98.56%,2019年4月至2020年3月护士的平均时限符合率为91.45%;2019年4—10月医技人员时限符合率较为稳定，随后逐渐升高，2019年12月最高为89.08%,2019年4月至2020年3月平均时限符合率为73.41%；医生的时限符合率呈现先降后升的过程，2019年7月份最低为59.81%，最高为2020年2月份，为92.86%,2019年4月至2020年3月平均时限符合率为74.28%，与医技科室几乎持平。
 图2 我院危急值构成情况 [url=]下载原图[/url]
2.3医技科室时限符合率分析各医技科室通知护士的实现符合率见表1。时限符合率最高的是超声科，为92.31%，时限符合率最低的为病理科，为39.73%。例数最多的是检验科，平均时限符合率为73.64%，与所有医技科室平均时限符合率73.39%接近。
3 讨论3.1 构建基于信息化手段的临床危急值全流程闭环管理模式既往基于危急值记录本的报告和管理模式信息登记繁琐、记录不准确、信息记录不全[12]且难以追溯，对关键环节处理时限符合率难以统计，不便于质控管理。使用危急值管理信息系统后，我院对危急值信息的管理实现全流程可追溯。
表1 医技科室时限符合率 [url=]下载原表[/url] 
国内很多医院均使用危急值信息系统，但实际运用中由于种种问题却多采用以电话报告为主，系统报告为辅的形式[12]。我院采用信息系统为主，电话通知为辅的形式，准确记录各个环节处理时间，同时也可以记录医生处理危急值的方式。我院还实现了LIS与危急值信息系统的互联互通，检验科LIS作为报告危急值最多的科室，LIS与危急值信息系统的互联互通极大地提高了检验科报告危急值的效率，更加保障了患者安全。
3.2 肿瘤患者危急值的特殊性在危急值构成上，肿瘤医院有肿瘤患者危急值的特殊性。我院血液危急值数量排名前5的分别是血小板、白细胞、中性粒细胞、钠和钙。肿瘤化疗患者，由于化疗药物的副作用，致患者产生骨髓抑制[13]，导致患者白细胞减少。血生化方面，钠和钙危急值较多，易出现电解质紊乱，这与李佳等人[14]的研究一致。
 图3 医技科室、护士、医生每月时限符合率 [url=]下载原图[/url]
我院危急值信息系统还包含病理科，对于肿瘤患者，冰冻标本与石蜡标本不符、手术切缘阳性也作为危急值，预警医生及时处理，降低肿瘤扩散风险，保障患者安全。
3.3 危急值信息系统实现医技科室全覆盖目前多数使用危急值信息系统的医院仅上线检验科危急值，也有一些医院包含检验科外的医技科室[15,16]。非检验科的危急值可能更加紧急，如超声科的消化道穿孔和四肢静脉急性、活动性栓子形成，医学影像科的肺栓塞等。将检验科外的其他科室纳入到危急值信息系统中，除可以报告及时外，更加便于对于出现危急值患者的追踪与回溯，便于督导临床，提高医疗质量，保证患者安全。目前我院危急值虽做到了所有医技科室全覆盖，但从患者安全角度出发，还有些危急值没有整合到危急值信息系统中，如患者重度营养不良风险、跌倒风险和重度癌痛等。
对于时限符合率较低的医技科室，主要是由于危急值数量多且集中（检验科）和信息系统使用不熟练造成。应当优化危急值报告流程并加强信息系统使用培训。
3.4 护士时限符合率高于医生上线危急值信息系统后，护士和医生的时限符合率处于上升态势，但医生的时限符合率一直低于护士，这可能由于医生在院内流动性较大，如出门诊、会诊、进行手术等，危急值报告时主管医生可能不在本科病房的情况，而处理危急值的客户端在医生工作站，因此造成医生的时限符合率低于护士的情况。因此，我院4月份上线了手机危急值处理App，可实现医生在App端确认接收危急值，数据同步到危急值信息系统，增加危急值传递效率，便于医生处理。4月份至9月份，医生时限符合率有所上升，稳定在90%左右，较使用App有所改善。
4 总结我院危急值信息系统同时采用集成平台和表单回写保障数据传输，减少宕机风险，保障数据安全。该系统不仅实现了其危急值传递和记录的基本功能，还满足了肿瘤专科医院的特殊需求。基于信息系统的危急值闭环管理体系能够准确、高效地记录危急值每个关键信息，有利于对危急值开展实时监控，使医技科室和临床科室的环节质控更有依据，能够目标清晰地提升关键环节指标[17,18]。在所有不良事件中，医疗方面不良事件占很大一部分[19]，更好地管理危急值，有利于降低危急值相关医疗不良事件的发生。我院设计的危急值系统不仅在流程上结合信息系统和传统电话通知方式的优点，在督导环节上设计职能部门的二级预警，终末质控信息的自动统计查询功能，减轻职能部门的工作压力。这样的危急值闭环管理模式分工明确，有助于提升医院质量安全管理水平。
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