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李玉基１史玉清２＊ （１山东省药品不良反应监测中心，山东济南２５００１３； ２临沂市药品不良反应监测中心，山东临沂２７６０００）
摘要：目的通过对美国ＦＤＡＭＡＵＤＥ数据库２００８年１月１日至２０１２年１１月１０日速即纱（Ｓｕｒｇｉｃｅｌ）不良事件情况进行统计分析，分析其不良事件特点。为进一步开展可吸收止血纱布监测工作提供有力技术支持。方法对收集到的５２份报告进行统计分析，初步探讨速即纱安全性。结果速即纱不良事件临床表现主要以感染、不完全吸收和过敏反应居多，可能原因为纱布自身物理特性、患者自身体质、手术环境及无菌操作技术等。结论重视可吸收止血纱不良事件监测工作，加强对监测数据的分析与利用，为公众用械安全提供保障。
关键词：可吸收性止血纱布；速即纱；医疗器械不良事件；分析
美国强生公司生产的“速即纱”是具杀菌作用的可吸收止血纱布，由天然植物原料再生氧化纤维素编织而成，已广泛应用于临床，其止血效果好，主要应用于毛细血管、静脉和相对较小的动脉的失血，可被人体组织吸收且无任何组织反应。为进一步探讨速即纱的安全性，通过检索美国ＦＤＡＭＡＵＤＥ数据库，对２００８年１月１日至２０１２年１１月１０日收集到的５２例速即纱不良事件报告进行统计分析，目的在于为临床合理、安全用械提供有效信息。
１资料与方法
２００８年１月１日至２０１２年１１月１０日共检索到速即纱不良事件报告６９例，我们对所有报告进行详细分析整理后剔除了１７例重复报告，并对余下的５２例病例用ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＥｘｃｅｌ进行统计学分析。
２结果
２．１报告来源
生产单位是不良事件报告的主要来源。５２份报告中，５１份来源于生产单位，占报告总数的９８．０８％；１份来源于使用单位，占报告总数的１．９２％，详见图１。
报告来源构成图
２．２不良事件发生时间 ２００８年１月１日至２０１２年１１月１０日，５２例速即 纱不良事件报告中，１９９８年发生数为１例，占１．９２％；２００６年发生数为１例，占１．９２％；２００７年发生数为５例，占９．６２％；２００８年发生数为２例，占３．８５％；２００９年发生数为１２例，占２３．０８％；２０１０年发生数为１０例，占１９．２３％；２０１１年发生数为１０例，占１９．２３％；２０１２年发生数为１１例，占２１．１５％，详见图２。
各年份不良事件发生情况
２．３不良事件情况统计
５２例速即纱不良事件报告，不良事件临床表现主要为感染及不完全吸收。不良事件原因分析统计详见表１。
２．４不良事件伤害程度
根据ＭＡＵＤＥ数据库相关填写规范以及不良事件对患者造成的伤害程度，统计５２例速即纱的报告情况如下：导致死亡的３例，占报告总数的５．７７％；其他４９例，占报告总数的９４．２３％。
２．５死亡报告分析
对检索到的３例死亡报告进行分析讨论，１例与使用速即纱无关，另外两例都是因使用速即纱后未取出所致，其中１例是行肝移植手术时，使用速即纱控制鼻腔和咽部出血，在拔管时，速即纱阻塞气道导致患者持续性脑损伤，最终死亡；另１例是，患者因脓毒症来诊，在行探查性手术检查时发现异物，患者此前曾做过胃部手术，经核实，该异物为速即纱，患者最终死亡。
３讨论
３．１速即纱不良事件临床表现５２例速即纱不良事件报告表现主要为：速即纱放置部位脓肿形成、伤口肿胀、红斑、炎性渗出物、伴有发烧等全身症状；在规定期内不吸收、部分伴有异物肉芽肿；压迫神经血管导致部位肢体瘫痪、声音嘶哑等症状以及过敏、排异反应、凝血等。据强生公司速即纱说明书中载明的可吸收止血纱不良事件一般表现为：液体囊肿、异体反应、引起瘫痪和神经损伤、吸引不充分、伤口愈合延迟、过敏反应等。
３．２速即纱不良事件原因分析
３．２．１感染 使用速即纱后出现感染的常见原因为：产品在运输过程中有污染病原微生物（病毒、细菌、真菌）的可能，患者机体免疫力下降、手术创伤等原因使患者的自身免疫屏障功能遭到破坏，加之病原微生物的入侵，导致了感染；使用速即纱的手术大部分为开放性手术，开放性手术在术前都要经过严格消毒，如果术前消毒不彻底，手术环境达不到细菌控制要求，就可能导致感染。
３．２．２不完全吸收 使用速即纱后出现材料不完全吸收的常见原因为：术中使用了过量的速即纱，导致机体吸收时间延长或者无法完全吸收；速即纱的吸收需要血液进行溶解，放置部位血液饱和程度低，导致速即纱无法完全吸收。速即纱是一种通过对再生纤维进行控制氧化而获得的无菌可吸收编织纤维，在浸透血液后，将膨胀成棕色或黑色凝胶物质，辅助凝血块形成，从而在控制局部出血过程中发挥辅助止血作用，当正确地使用了最小量，速即纱将在植入的局部被吸收，而基本没有组织反应。 ３．２．３压迫神经血管
使用速即纱出现压迫神经血管的常见原因为：术后患者活动可能使放置的速即纱发生位移，从压迫周围的神经血管；术中速即纱被放置在止血部位后，如重新堵塞、进一步的术中操作、灌洗、过量吸引等方式可能会使速即纱脱落，脱落的速即纱可能会压迫到周围的神经血管；如果在骨孔、骨固定区域、脊柱或视神经和视交叉内部、周围或附近使用速即纱来帮助止血，膨胀后压力可能增大，导致患者瘫痪和／或神经损害。由于其影响骨痂形成和在理论上形成囊肿，因此速即纱不能用于置入骨折等骨损伤部位，由于速即纱有发生位移和脱落的可能，因此必须考虑在达到止血目的后必须除去速即纱。
３．２．４未发挥止血作用 使用速即纱未发挥止血作用的原因为：使用速即纱控制术中大出血，术者用法错误。速即纱干用时的止血作用会更强，因此不应用水或生理盐水湿润，也不能用抗感染药物或用缓冲液、止血物质等其他材料浸渍。速即纱不能用于控制大动脉出血，因此术中使用可吸收止血纱未能止住大出血这一不良事件的原因考虑术者使用速即纱的用法错误。
３．２．５其他 速即纱导致的其他医疗器械不良反应包括过敏、排异反应、凝血这类不良事件的发生主要考虑产品本身材质刺激、患者个人体质因素及运输与储存环境等。除上述因素外，临床医务人员在实际操作过程中发现的其他因器械因素引起的不良事件，按照可疑即报的原则也应向药品不良反应监测中心报告。
４风险控制建议
４．１生产企业的职责
生产厂家应发挥其医疗器械安全有效责任人的作用。加强对经营企业和临床医务人员的培训，通过产品说明书等方式提醒医务人员产品的相关适用症、使用注意事项和操作要点。促进速即纱的安全正确使用。建立健全医疗器械不良事件报告制度，发现情况应及时上报。同时加强产品研发工作，减少不良事件的发生。
４．２临床医务人员注意事项
４．２．１严格使用前检查 速即纱在外科手术中，在结扎或其他传统方法不适用或无效时，帮助控制毛细血管、静脉和小动脉出血，纤维素先被溶解，然后被制成纤维丝［１］，是层状的、三维薄片状的结构，硬度与棉花相似。可以按照需要分层剥离，方便制成需要大小的薄片。与明胶海绵相比，纤丝速即纱保留了柔顺性，能够在伤口处重新塑形［２］。被广泛应用于心血管手术、血管假体植入术、活检、肺部手术、面颌手术、胃切除、喉或鼻手术、肝脏和胆囊手术、妇科手术、胸部或腹部交感神经切除术、神经外科手术特别是脑部手术［３］、甲状腺乳腺手术、前列腺切除术［４］、皮肤移植，以及表皮损伤的治疗。术前严格检查患者身体情况，包括与患者的沟通交流，了解患者的过敏史和既往史，严格掌握速即纱的适应证，术中确定手术类型、速即纱的放置部位、速即纱的使用规范，做好手术使用记录，保证速即纱信息的可追溯性等。
４．２．２规范使用医务人员根据手术类型和创面大小需要确定速即纱的使用量。不同手术使用规范也不同，比如在耳鼻喉手术中应注意确保材料不被患者吸入；在血管手术中使用速即纱作为包扎物时应小心不能压得太紧；在操作任何内窥镜手术前，请查询有关方法、并发症及危害等的医学文献，同时应熟练掌握具体操作方法及技术，严格无菌操作，术中密切观察患者情况，不管进行哪一类手术必须考虑在止血后去除速即纱。
４．２．３定期复查建立速即纱使用后定期制度，通过影像学检查，体格检查，问诊等方式，详细了解患者在使用速即纱后的身体情况及出现的问题，密切观察患者情况，发现可疑不良事件及时上报。对于出现感染前兆或者感染初期症状患者、出现压迫神经血管症状以及速即纱吸收不良的患者，应建议及早就诊，以减少或避免严重伤害的出现。
５结语
速即纱因其良好的止血性能和可吸收性而被广泛应用在各种外科手术中。在发挥其重要作用的同时，也造成了部分与速即纱相关的严重医疗器械不良事件。按照对于医疗器械风险管理的理念，设法在“有风险的环境里把风险减至最低”是减少不良事件发生的有效方法。
这就要求生产企业加大产品研发工作，减少对患者的有害影响；要求医务工作者严格掌握产品适应证和使用量，熟练掌握具体操作方法及技术，严格无菌操作，术中密切观察患者情况，不管进行哪一类手术必须考虑在止血后去除速即纱，术后要进行定期复查。
可吸收性止血纱布作为临床常用的国家三类器械，需要不断提高医护人员可吸收性止血纱布不良事件鉴别和分析能力，持续开展对透析不良事件的监测，及时发现不良事件，为科学监管提供有效支撑，促进可吸收性止血纱布的安全、正确使用。
建议增加结束语，对产品的安全性进行总的论述，提出安全监管的重点，风险管理建议综述。
参考文献： ［１］ＣａｌｕｄｉｏＳｃｈｏｎａｕｅｒ，ＥｎｒｉｃｏＴｅｓｓｉｔｏｒｅ，ＧｉｕｓｅｐｐｅＢａｒｂａｇａｌｌｏ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｕｓｅｏｆｌｏｃａｌａｇｅｎｔｓ：ｂｏｎｅｗａｘ，ｇｅｌａｔｉｎ，ｃｏｌｌａｇｅｎ，ｏｘｉｄｉｚｅｄｃｅｌｌｕｌｏｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒｏｐｅａｎＳｐｉｎｅＪｏｕｒｎａｌ，２００４，１３（Ｓｕｐｐｌ．１），８９－９６．
［２］ＳａｂｅｌＭ，ＳｔｕｍｍｅｒＷ．Ｔｈｅｕｓｅｏｆｌｏｃａｌａｇｅｎｔｓ：ｓｕｒｇｉｃａｌａｎｄｓｕｒｇｉ－ｆｏａｍ［Ｊ］．ＥｕｒｏｐｅａｎＳｐｉｎｅＪｏｕｒｎａｌ，２００４，１３（Ｓｕｐｐｌ．１），９７－１０１．
［３］熊云彪，韩国强，刘窗溪，等．速即纱在神经外科手术中的应用（附２１３例报告）［Ｊ］．贵州医药，２００６（７），６４０－６４１．
［４］张选满，冯士林，向从双．速即纱ＴＭ在耻骨上前列腺切除术中的应用［Ｊ］．中国现代医生，２００７，４５（０９Ｓ）：１００．
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