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钟丹 张海伟
【摘要】目的系统评价品管圈活动对手术患者手术期间压疮预防的有效性。方法以品管圈、手术压疮为关键词利用计算机进行文献检索中国知网(CNKI)、万方数据库、清华同方中文数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库(VIP)，检索时限2010年12月至2016年12月关于品管圈活动与手术压疮预防关系的回顾性队列研究，对符合条件纳入的文献进行数据收集整理并应用Ｒevman5．3软件进行meta分析。结果纳入公开发表的关于品管圈活动与手术压疮预防关系的回顾性队列研究。最终选定18个回顾性队列研究，共纳入49963例患者，其中:研究组25739例，对照组24224例。Meta分析结果显示:在手术护理中，与传统的管理模式比较，品管圈活动手术过程中压疮的发生率显著下降，差异有统计学意义(P＜0．00001)，Z=12．69(OＲ=0．40，95%CI=0．35～0．46)。结论开展品管圈活动这一管理模式后，可以明显减少手术过程中压疮的发生。 【关键词】品管圈;压疮;预防;meta分析
压力性溃疡是指人体皮肤及皮下组织由于某种特殊体位而长时间局部受压，引起局部血液循环障碍，导致局部软组织溃烂和坏死，通常发生于骨突出部位，即压疮［1］。导致压疮的主要因素包括高龄、肥胖、营养不良、组织灌注改变、感官知觉消退等［2］。某些高危人群中，如需要手术的患者和长期制动卧床的患者，压疮的发生率居高不下，而对于手术患者来说，由于长时间手术并保持被动体位等，一直都是压疮发生的高危人群［3］。国内某大型机构的调查研究表明，与手术有关的院内压疮发生率约 23%［4］。防止手术过程中发生压疮，是手术室日常管理工作的重中之重，这是应该值得我们密切关注的重点问题之一［5］。品管圈在 1962 年由日本石川馨博士提出，指同一单位或工作性质相关联的人员，自发组织起来，科学运用品管工具，持续进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动，是一个自下而上的管理方法［6-8］。在手术室日常管理中，品管圈对提升手术室服务质量有重要作用，是一种新型的科学质量管理模式。国内多项研究结果显示，品管圈在手术患者护理中的应用，不仅可显著降低手术患者术中压疮发生率，且能提高手术护理人员对压疮的防范意识，这对提高日常手术过程中的护理质量大有帮助［9］。因此，本文通过大量文献阅读并搜集相关数据，评价品管圈活动对降低手术过程中压疮的发生，预防手术患者在此过程中压疮的有效性，进而为临床手术护理人员提供有力的根据。
一、资料与方法
1．纳入/排除标准: ( 1) 纳入标准: ①研究组为品管圈管理组预防手术压疮，对照组为传统护理组预防手术压疮。②病例对照研究。③干预的措施仅有是否使用品管圈管理不同，其他干扰因素，如年龄、性别、BMI、手术种类、手术时间及压疮评分比较等两组患者具有可比性。( 2) 排除标准: ①重复报道或无对照组的文献。②病例讨论、个案报告、文摘、非临床实验和综述等文献。
2．文献检索: 计算机检索中国知网( CNKI) 、万方数据库、清华同方中文数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库( VIP) 2010 年 12 月至 2016 年 12 月公开发表的中文文献。中文检索关键词: 品管圈，手术压疮，预防。按照纳入和排除的标准，由两名专业人员独立的收集符合要求文献的相关信息，在提取相关资料后交叉核对，如果存在分歧，则交给第三名专业人员讨论，最终得出结论决定。对纳入研究的参考文献进行仔细阅读，提取信息，全面收集有关品管圈管理法对预防手术压疮回顾性队列研究。
3．文献质量评价标准: 文献的质量是按照 Newcastle Ottawa Scale( NOS) 量表进行方法学质量评价［10］。包括研究人群的选择( 4 分) 、研究组与对照组的可比性( 2 分) 、研究因素评估( 3 分) 等 3 个方面进行评价( 表 1) 。依据标准，大于等于 5 分的研究可以被纳入 meta 分析。
4．统计学方法: 应用 Ｒeview Manager 5．3 进行 Meta 分析。用比值比( OＲ) 和 95%可信区间( CI) 表示压疮发生率等计数资料效应指标。采用 Q 检验衡量异质性 P＞0．10 表示无明显异质性，可以选用固定效应模型进行分析; 否则，选用随机效应模型。文献发表偏倚由 Ｒeview Manager 5．3 软件生成的漏斗图来显示，若漏斗图呈现不对称，则表示存在发表偏倚［11-12］。而对于纳入文献的敏感性分析，通过在 meta 分析过程中每次剔除 1 篇权重最高的或权重最低的文献观察合并效应的改变，阐明结果的稳定性及准确性［12］，以 P＜0．05 表示差异有统计学意义。
二、结果
1．文献质量评价和检索结果: 初检得出相关文献 69 篇，经仔细阅读文献，严格依据所设的纳入和排除标准，最后纳入 18 篇回顾性队列研究［8-9，13-28］，共纳入 49 963 例患者，研究组25 739 例，对照组 24 224 例。见表 1。
2．Meta 分析结果: ( 1) 两组患者压疮发生率比较: Q 检验衡量异质性显示，P= 0．13，不存在异质性，采用固定效应模型 ( M-H 法) 。Meta 分析结果显示: 研究组患者手术压疮发生率明显少于对照组患者，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ，Z = 12．69( OＲ= 0．40，95%CI = 0．35～ 0．46) ，表明开展品管圈活动后能相应减少手术过程中压疮发生，对手术中的压疮的发生起到一定的预防作用。见图 1。
( 2) 发表偏倚分析: 以筛选后纳入研究的 18 篇回顾性队列研究绘制倒漏斗图，结果显示，倒漏斗图中的散点所在位置极不对称，这提示本研究筛选后所纳入的 18 篇中文文献存在发表偏倚。 ( 3) 敏感性分析: 敏感性分析是指比较两种或多种不同设计对相同问题进行 Meta 分析是否会得出不同的结果［11］。分别通过去除其中权重最高或最低的文献达到要求的敏感性分析，于是我们将列入研究的 18 篇回顾性队列研究中权重最高的张茹等［8］(34.7%)的文献剔除，对剩余的文献重新进行 meta 分析研究组 4156 例，对照组 4122 例。对各研究结果之间手术压疮发生率进行异质性评估，P= 0．20，不存在异质性，采用固定效应模型( M-H 法) 。结果显示，在去除权重最高的研究之后，品管圈活动与传统管理模式相比，手术压疮发生明显减少，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ，Z= 11．12( OＲ= 0．36，95%CI = 0．30～0．43，) ( 图 3) 。将权重最低的陈燕等［9］( 0．5%) 的文献剔除进行 meta 分析，研究组 50 例，对照组 50 例。对各研究结果之间手术压疮发生率进行异质性评估，P = 0．90，表明不存在异质性，应用固定效应模型( M-H 法) ，结果显示，在去除权重最低研究之后，与传统管理模式相比，品管圈活动手术压疮发生明显减少，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ，Z= 12．58 ( OＲ= 0．40，95%CI= 0．35～ 0．46，) ( 图 4) ，以上结果进一步说明品管圈活动能有效减少手术过程中压疮发生。图 3、4。
 
(4) 亚组分析: 由于本研究同时纳入了随机对照实验( ＲCT)及非随机对照实验( NＲCT) 两种不同的实验类型，现对其按图2 压疮发生率的发表偏倚研究类型进行亚组分析，将其分为随机对照研究组及非随机对照研究组分别对其进行 Meta 分析，其中纳入 4 篇［9，15-16，27］随机对照研究进行ＲCT 亚组 Meta 分析，对各研究结果之间手术压疮发生率进行异质性评估，P = 0．97，表明没有统计学的差异，根据异质性的评估结果，应用固定效应模型( M-H 法) ，结果提示，ＲCT 亚组之间品管圈活动与传统管理模式相比，手术压疮发生明显减少，差异有统计学意义( P = 0．001) ，Z= 3．23( OＲ= 0．28，95%CI= 0．13～0．60) ( 图 5) ; 其中 NＲCT 亚组分析共纳入 14 篇［8，13-14，17-26，28］非随机对照实验研究，各研究结果之间手术压疮发生率异质性评估，P = 0．05，不存在异质性，使用 M-H 法进行数据分析，结果显示，NＲCT 亚组之间品管圈活动与传统管理模式相比，手术压疮发生明显减少，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ，Z= 12．28( OＲ= 0．40，95%CI = 0．35～0．47，) ( 图 6) ; 以上结果再次说明品管圈活动能减少手术过程中压疮的发生。见图 5、6。
三、讨论
手术压疮是因为患者长时间手术过程中保持被动体位，导致局部组织受压，从而导致局部血液循环障碍，使皮肤和皮下组织的缺血、缺氧损伤［29］。在手术过程中，患者保持被动体位时间较长、手术护理人员摆放体位不合理等客观原因，均是手术压疮发生的客观因素; 护理人员对压疮预防的意识不到位或预见性不够强烈，采取的预防措施不合理或长期监督管理缺失等一系列主观原因也增加了压疮发生的风险［8］。随手术室优质护理的持续推进，充分了解手术患者的个体需求，减少手术过程中压疮的发生，作为护理质量管理关注的重点，也是质量持续改进的目标。
品管圈是由同一工作场所的工作人员自发组织的小团队，依据科学程序解决工作现场质量管理、文化等方面所发生的问题，并全面开展持续质量管理［30］，在医院日常的管理工作中，品管圈对提高医院整体服务质量具有不可替代的作用，是一种以科学态度为基础的管理改进模式［8］; 品管圈活动以日常工作实际为出发点，在工作过程中发现问题，并科学的找到问题的最佳的解决方法，并进行质量的持续改进。随我国新型护理模式的不断向前发展，品管圈在我国手术护理中的应用，不仅使得前沿的质量管理工具在临床日常工作中的应用得到推广，还增强了医护人员在工作中的主观能动性，最终对手术护理品质提高起到积极作用［18］。
本研究严格依据纳入及排除标准的规定，最终有 18 篇关于品管圈活动与手术压疮的队列研究进入本系统评价，我们通过对大量文献阅读并搜集相关数据，采用 Meta 分析方法进行分析。最终数据归纳分析的结果提示: 品管圈活动对降低手术压疮的发生明显好于传统护理模式，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ，Z= 12．69( OＲ= 0．40，95%CI= 0．35～0．46) 。 综上所述，开展品管圈活动后，可以明显减少手术过程中压疮的发生，对预防手术压疮的发生具有积极影响。为临床护理提供充分依据，后期可加大样本，提高质量，更进一步的进行科学研究。
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