PDCA循环法在促进住院患者危急值闭环管理中的应用

PDCA循环法在促进住院患者危急值闭环管理中的应用周春梅沙兰南通市肿瘤医院//南通大学附属肿瘤医院

摘要：目的 探讨PDCA循环法在促进住院患者危急值闭环管理中的应用，提高危急值处置效率。方法 选取南通市某三级甲等肿瘤专科医院2022年2月—2022年4月(PDCA循环实施前)和2022年5月—2022年7月(PDCA循环实施后)危急值报表数据，通过分析，绘制鱼骨图，找出危急值处置效率低的原因，运用PDCA循环管理，制定有效措施，提高危急值处置效率。结果 经过PDCA循环管理后，危急值处置完成率从33.19%提升到86.12%,采用SPSS26.0进行数据整理分析，组间比较采用卡方检验，P<0.05,表示差异具有统计学意义。结论 运用PDCA循环管理，多举措并举，危急值处置效率明显提高。
关键词：

PDCA循环;危急值;闭环管理;处置效率;

• 专辑：

  医药卫生科技

• 专题：

  医药卫生方针政策与法律法规研究

• 分类号：

  R197.323
  

  危急值是指患者的检查、检验结果极度异常，可能会危及患者生命，需要临床医师及时发现并快速、有效处理，才可以挽救患者生命[1]。危急值报告制度不仅是《医疗质量管理办法》的十八项核心制度之一，也是作为等级医院评审核心条款之一。中国医院协会《患者安全目标》(2019版)目标五中明确提出要加强医务人员之间的有效沟通，要建立健全临床“危急值”报告制度，规范落实操作流程，危急值报告制度的工作重点有了从“建立健全”到“规范落实”的转变[2]。随着国家分级诊疗制度的不断推进，南通市肿瘤医院作为地市级三级肿瘤专科医院，功能定位以救治疑难、危重患者为主，收治的患者以高龄及病情较复杂者居多，危急值出现频率明显增高，对于危急值的及时、有效处理显得尤为重要，因此加强危急值管理，不仅是医院精细化管理的要求，同时也是患者生命健康权得到有效保障的要求。

  
  

  2020年10月，我院信息系统改造升级，依托信息化平台，我院危急值报告方式已由传统的人工电话报告逐步转变为电子病历系统预警弹框提醒为主、电话报告为辅的方式，一方面减轻了医务人员工作负担，同时避免了人工电话报告、登记数据的遗漏、不准确，极大提高了临床危急值的报告接受率与准确率[3]。但仍存在部分医务人员对弹框提醒不重视，处置率不高，尤其作为肿瘤专科医院，肿瘤患者系血栓相关性疾病高危人群，因对血栓危急值不重视，未及时处置而出现肺动脉栓塞，危及患者生命。为确保危急值报告制度得到有效落实，保障患者生命安全，以信息化电子病历5级评级为契机，2022年5月由医务科牵头，信息科、护理部及临床医技科室协作，运用PDCA循环法促进住院患者危急值闭环管理，明显提高了危急值处置效率，医疗安全得到进一步保障，管理水平同步提升。

  
  1 对象与方法1.1 资料

  选取南通市某三级甲等肿瘤专科医院2021年度危急值报表数据进行现况分析，及选取2022年2月—2022年4月(PDCA循环实施前)和2022年5月—2022年7月(PDCA循环实施后)危急值报表数据进行对比分析。

  
  1.2 方法

  PDCA循环又称戴明环，将质量管理分为四个阶段，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和 Act(处理)[4]。根据危急值管理现状，运用PDCA循环法，发现问题、原因分析、解决方案、对策实施、效果评价及不断总结改进。

  
  1.2.1 计划阶段(Plan)①发现问题：

  作为肿瘤专科医院，危急值有其特殊性。主要集中在检验科的血细胞分析、电解质；超声科的四肢静脉栓子形成；放射科的消化道穿孔、瘘、肺动脉栓塞；内镜的消化道出血等。2021年度危急值共6 346例，危急值得到及时处置率仅39.58%,其中检验6 034例，及时处置率39.63%;心电图2例，及时处置率100%;超声131例，及时处置率39.69%;内镜2例，及时处置率100%;放射177例，及时处置率36.72%。利用信息化电子病历弹框预警，整体准确性及接受性明显提高，心电图及内镜危急值处置率100%,但危急值报告及质控流程仍不完善，危急值发送后无反馈跟踪，临床危急值及时处置率不高，尤其是肝胆胰外科、泌尿外科、乳腺外科，呼吸内科、消化内科、乳腺内科等科室完成情况较差，有极大的安全隐患，各科室危急值完成情况如表1如见。

  
  ②原因分析：

  医务科联合信息科、护理部及临床医技科室成立QC(质量管理小组),运用头脑风暴法，主要从人员、技术、流程、管理等方面进行原因分析，找出影响危急值处置效率不高的原因，绘制鱼骨图如下(图1)[5]。

  
  ③制定对策：

  根据上述分析的原因，制定一系列提高危急值处置效率的对策措施。

  
  

  a.人员因素：加强培训，包括外出进修及院内相关知识业务培训，提高临床医师对危急值处置能力及医技科室人员对真假危急值鉴别能力，重视临床与医技科室之间的有效沟通，提高临床危急值处置质量。

  
  

  b.技术因素：提高临床医师处置危急值能力的同时依托信息化，增加危急值处置质控模块，提高医务管理部门的质控效率。

  
  

  c.流程因素：不断优化危急值报告流程，危急值报告系统增加处置跟踪反馈功能，实行危急值闭环管理。

  
  

  d.管理因素：适时修订临床危急值范围；加强监管，通过每周行政查房现场督查、月度科主任例会通报等形式不断强化患者安全意识，强调危急值的及时有效处置对维护患者安全的重要性；医务部门加强质控监管，不断完善危急报告及考核等制度并落实到位。

  
  1.2.2 对策实施(Do)

  按照拟定对策措施，进行具体实施。

  
  

  ①为确保对策措施得到有效实施，成立院、科两级危急值专项质控组。院级专项质控组组长由医疗副院长担任，医务科、护理部、信息科及临床、医技负责人为组员；科室专项质控小组组长由各科室负责人担任，护士长担任副组长，组员为各科室医护人员。院级专项质控组设办公室在医务科，负责修订危急值报告制度及报告流程，组织相关专业知识培训，动态监管住院患者临床危急值处置情况，存在问题及时反馈并进行梳理分析，提出进一步整改措施。科室专项质控小组负责科内质控并落实院级专项质控组交办任务[6]。

  
  

  表1 各科室危急值完成情况一览表 2021-01-01——2021-12-31 [url=]导出到EXCEL[/url]

  
  
  

  科室 参数	报告类型	总数	完成	未完成	完成比例/%
  日间放疗	检验	176	130	46	73.86
  	超声	8	6	2	75.00
  	放射	10	1	9	10.00
  日间妇科	检验	49	20	29	40.82
  	超声	2	2		100.00
  日间化疗	检验	71	58	13	81.69
  	超声	7	6	1	85.71
  	内镜	1	1		100.00
  	放射	1	1		100.00
  妇科	检验	334	154	180	46.11
  	超声	37	20	17	54.05
  	放射	17	10	7	58.82
  介入科	检验	231	176	55	76.19
  	超声	3	1	2	33.33
  	放射	11	8	3	72.73
  胸部放疗科	检验	592	289	303	48.82
  	超声	9	7	2	77.78
  	放射	10	4	6	40.00
  腹部放疗科	检验	257	102	155	39.69
  	放射	6	3	3	50.00
  头颈放疗科	检验	148	59	89	39.86
  	超声	2		2	0.00
  	放射	2	1	1	50.00
  肝胆胰外科	检验	358	52	306	14.53
  	超声	11		11	0.00
  	放射	12		12	0.00
  头颈外科	检验	61	7	54	11.48
  	放射	1		1	0.00
  胃肠外科	检验	312	126	186	40.38
  	超声	3	2	1	66.67
  	放射	22	10	12	45.45
  泌尿外科	检验	192	50	142	26.04
  	超声	1		1	0.00
  	放射	3	1	2	33.33
  普外科	检验	28	5	23	17.86
  	放射	2	2		100.00
  乳腺外科	检验	53	22	31	41.51
  	超声	9		9	0.00
  	放射	2	1	1	50.00
  胸外科	检验	231	135	96	58.44
  	超声	12	3	9	25.00
  	放射	14	8	6	57.14
  呼吸内科	检验	923	5	918	0.54
  	超声	11		11	0.00
  	放射	33	6	27	18.18
  	心电	2	2		100.00
  消化内科	检验	408	2	406	0.49
  	超声	9		9	0.00
  	放射	10		10	0.00
  乳腺内科	检验	211	5	206	2.37
  	放射	5		5	0.00
  	内镜	1	1		100.00
  血液淋巴瘤科	检验	602	345	257	57.31
  	超声	5	3	2	60.00
  	放射	6	4	2	66.67
  中西医结合科	检验	471	444	27	94.27
  	超声	2	2		100.00
  	放射	3	3		100.00
  重症医学科	检验	225	190	35	84.44
  	放射	5	2	3	40.00
  综合内科	检验	101	15	86	14.85
  	放射	2		2	0.00
  合计		6 346	2 512	3 834	39.58

  
  
  
  
  
  [url=][/url]

  图1 危急值报告处置效率不高原因分析鱼骨图 [url=]下载原图[/url]

  
  
  
  

  ②加强危急值处置操作流程培训，不断提升临床医师尤其是青年医师的危急重症处理能力水平，例如化疗相关骨髓抑制的处置能力、肺动脉栓塞的认知与急救、急性消化道出血的处理、电解质紊乱的治疗、血气分析的解读、肿瘤相关急症的医学思维等。医技科室科内开展危急值报告流程培训及真假危急值鉴别相关专业知识培训。通过培训，临床医师处置危急值能力及医技科室辨别真正危急值能力均得到明显提高，危重病人抢救成功率不断提高。

  
  

  ③利用每周行政查房，抽查各病区医疗核心制度落实情况，对危急值上报、处置不及时科室下发整改通知书，并在院周会及科主任例会上通报[7],对于屡次危急值报告制度落实不到位科室追究诊疗组组长及科主任管理责任。针对危急值处置不当导致的不良事件或医疗纠纷，按照《南通市肿瘤医院医疗风险基金和医疗纠纷考核管理办法》处理、同时根据《南通市肿瘤医院医务人员不良执业行为计分管理实施办法》给予计分、取消当年评先评优资格等考核措施，极大提高了医务人员对危急值及时处置的重视度，从而全面提升医疗安全意识。

  
  

  ④进一步加强临床与医技科室的沟通[8]。由于某些疾病本身原因可能导致检验、检查结果处于危急值限值，当出现如肿瘤患者给予升白治疗后白细胞异常升高、脾功能亢进患者血小板值异常等不需要临床医师立即处置的情形时，就需要医技科室与临床进一步加强沟通，医技科室危急值发送人员可以根据沟通结果进行确认，必要时关闭危急值弹框提醒，从而确保发送给临床危急值的真实性[9]。

  
  

  ⑤优化危急值报告、处理流程(图2),实行危急值闭环管理[10]。医技科室LIS、PACS系统嵌入危急值模块，根据肿瘤专科医院实际情况，设定符合临床需要的危急值项目，系统根据危急值项目上、下阈值，自动识别危急值。利用临床数据集成平台接口方式将院内HIS电子病历系统与医技科室的LIS、PACS、心电、内镜系统对接，危急值经医技人员初筛审核后发送至临床科室HIS系统护士工作站，护士预处理接受后立即发送至临床医生工作站实行弹框预警，提高了危急值报告的准确性及及时性[11],但危急值处置效率不高，针对此情况，2022年5月由医务科牵头，信息科、护理部以及各临床、医技科室协作，住院患者实行危急值闭环管理，医技科室将初筛后的危急值发送至临床护士工作站，护士接受并进行预处理后发送至临床医生工作站，弹框预警的同时进行锁屏[12],建立危急值处置病程记录模板，临床医师处理危急值，同时做好危急值处置病程记录，方可解屏，确保危急值得到有效处置[13]。医务科通过危急值监管平台实时查看危急值完成情况，对流程中每个环节进行质控，通过实行危急值闭环管理，住院患者危急值处理率明显提高，患者安全得到极大的保障。

  
  

  ⑥加强监管。医务科通过危急值监管平台，查看危急值处置情况，对于未及时处置的治疗组，立即通过科主任群提醒。查看危急值处置病程记录，监管临床处置是否符合诊疗规范[14]。每月对临床各科室危急值及时处置情况进行梳理分析，责任细化到个人，将危急值完成情况纳入月绩效考核项目，完成较好人员给予表扬并进行绩效奖励，完成较差人员给予考核。

  
  1.2.3 检查(Check)

  运用PDCA循环法加强住院患者危急值管理3个月后，对执行情况进行检查，以每周行政查房及院、科两级专项检查相结合，主要检查医技科室危急值上报的可靠性、及时性，护理、临床医师处置的及时性、规范性及危急值病历完成情况。

  
  1.2.4 总结处理(Action)

  运用PDCA循环法加强危急值管理，依托信息化，实现住院患者危急值的闭环管理，临床、医技加强沟通，危急值的处理效率得到明显提高，但对于危急值处置时效性仍待进一步加强，极少数临床医生危急值处置病程记录存在复制粘贴现象。病理科切缘阳性危急值上报由于信息系统端口，目前仍是使用电话报告的方式，还需进一步加强信息化水平建设，实现医技科室全覆盖电子化危急值预警报告提醒，进一步提升危急值处置效率[15]。

  
  
  [url=][/url]

  图2 危急值闭环管理流程图 [url=]下载原图[/url]

  
  
  
  2 成效

  对循环实施前、后危急值完成情况数据梳理对比分析，选取2022年2～4月(实施前3个月)及5～7月(实施后3个月)危急值处置完成率进行评价，改进效果明显，危急值处置及时率得到明显提升。采用SPSS26.0进行数据整理分析，组间比较采用卡方( χ2)检验，P<0.05,表示差异具有统计学意义，具体统计结果详见表2。

  
  

  表2 危急值处置率对比表 [url=]导出到EXCEL[/url]

  
  
  

  组别	时间	总数	完成数	未完成数	处置完成率	χ2	P
  对照组	2022年2～4月	1 630	541	1 089	33.19%	924.64	<0.001
  观察组	2022年5～7月	1 563	1 346	217	86.12%

  
  
  
  
  3 讨论

  危急值管理作为医院医疗质量管理的重要内容之一，运用PDCA循环法加强危急值管理，提高了医、护、技对危急值的重视程度，增加了对危急值相关管理内容及流程的知晓率，及时发现并有效处置危急值，明显降低医疗风险，防范医患纠纷，促进构建和谐的医患关系。有研究指出，危急值全程信息化闭环管理可确保危急值报告的及时性、准确性和高效性，提升检验实验室和医院医疗服务安全质量[16]。本研究利用信息化手段不断优化报告流程，实现危急值闭环管理，从预警提醒、接受报告、处置记录实时监控，并对执行结果进行反馈，危急值处置能力得到提升，有效保障患者健康生命安全，同时医院管理实现了从事后补漏向全程管理的根本改变[17]。

  
  

  PDCA循环法是科学实用的管理工具，通过不断发现问题，分析问题、解决问题、总结改进。此次循环结束，未解决的问题继续下一循环解决，呈现阶梯式螺旋上升的模式。通过管理，危急值处置能力得到明显提高，但仍存在一些问题：处置率虽得以提升，但尚未达到100%,考虑①由于患者自身疾病的原因，如肿瘤患者放化疗后出现骨髓抑制给予升白治疗后的白细胞异常升高，虽经临床、医技沟通，暂不需要处理，关闭弹框提醒，但危急值数据仍在报告系统中，影响数据的统计；②也不排除某些临床医师意识淡漠，利用信息漏洞，未处置危急值，通过非正常手段解屏的现象。同时危急值处置时效性仍待进一步加强，作为肿瘤专科医院，肿瘤患者作为静脉血栓栓塞性疾病的(VTE)高危人群，尤其是肺血栓栓塞症(PTE),发病隐匿，进展迅速，病死率高，对于检验科的D-二聚体异常增高，超声科四肢静脉活动性血栓形成，影像科的肺栓塞，不及时处置，极易造成严重的不良后果，危及患者生命[18]。

  
  4 建议

  继续加强培训，强化危急值及时处置意识；不断加强信息化内涵建设，增加危急值时效控制质点，电子弹框提醒同时对于不按规定时间处理的危急值自动质控，联合手机APP短信发送至诊疗组组长，同时发送至医务部门；加强职能监管；建立临床、医技有效沟通长效机制，保障患者安全[19]。