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———胡龙军 杨佳芳 王清江 周丹青 陈 浩 张 戟 侯冷晨
【摘 要】 目的 分析医疗纠纷赔偿原因，提出应对医院医疗纠纷赔偿事件的对策。方法 结合根本原因法，回顾性分析２０１６年－２０１７年１６２例已赔偿事件的基本情况及纠纷原因。结果 医疗过失纠纷１０８例，其中手术不当为主要原因，占３４．３％；非医疗过失纠纷５４例，其中沟通不到位为主要原因，占５７．４％。沟通不到位在两类纠纷类型中具有统计学差异（Ｐ＜０．００１）。解决途径以医疗调解委员会调解为主，占７１．６％。结论 医务人员应提升医疗技术水平，增强责任意识；注重医患沟通，掌握沟通技巧；关注患方治疗预期，合理控制其期望值；医院应建立医疗风险预警体系，加强事前监控和干预；应加强医疗责任保险制度建设，增强医院抗风险能力。 【关键词】 医疗纠纷赔偿；医疗过失纠纷；非医疗过失纠纷；医患沟通
按照医务人员在诊疗过程中有无过失，可将医疗纠纷划分为医疗过失纠纷与非医疗过失纠纷［１］。国际上早已公认，完全杜绝医疗过失行为是不可能的［２］。我国目前因非医疗过失行为导致的医疗纠纷呈现上升趋势［３］。通过掌握纠纷类型、发生原因、处理方式，针对性制定防范措施，可有效提升医疗服务质量，最大程度保障患者安全，从而减少医疗纠纷的发生。
１ 资料来源与方法
１．１ 资料来源 收集某三甲医院医疗纠纷办公室２０１６年－２０１７年共处理的１６２份已赔偿医疗纠纷档案文件。
１．２ 分析方法 评阅每份赔偿文件，根据所记录的实际情况，结合根本原因分析法［４］，归纳整理纠纷类型、发生原因、解决途径，同时利用卡方检验，分析因沟通不当引起纠纷赔偿的统计学差异。
２ 结果与分析
２．１ 医疗纠纷性质与原因分类将医疗过失纠纷原因分为手术不当、用药不当、漏诊误诊、院内感染、责任心不强、医疗并发症、沟通不到位等７类；将非医疗过失纠纷的原因分为沟通不到位、期望值过高、药品质量、设备故障、院内摔倒等５类。具体见表１。
２．２ 医疗纠纷赔偿事件基本情况 １６２例医疗赔偿事件中，平均每例赔偿费用４．９７７万元，年平均赔偿费用为４００．６万元。涉及到的赔偿对象中男性占５２．５％，女性占４７．５％；年龄以６０岁以上为主，占５３．７％；４０岁以下占２４．７％，４５岁～５９岁占２１．６％。属于医疗过失纠纷占６６．７％，非医疗过失纠纷占３％。
２．３ 医疗纠纷原因与赔偿费用分布
由表２可知，引起医疗过失纠纷前３位原因分别为手术不当、沟通不到位和责任心不强，依次占３４．３％，１７．６％和１４．８％。因为医护人员用药不当、责任心不强和医疗并发症所赔偿的平均费用相对最高，依次为１２６４２６．６元、１０３０４６．２元和９５１４６．４元。
由表３可知，引起非医疗过失纠纷前３位原因分别为沟通不到位、期望值过高和院内摔倒，依次占５７．４％，２０．４％和１４．８％。因为患者的期望值过高、医患之间沟通不到位和设备故障所赔偿的平均费用相对和设备故障所赔偿的平均费用相对最高，依次为１８ ８２５．６元、１６６９０．４元和１５３５０．０元。
2. 4 沟通不到位影响分析为探究沟通不到位在不同纠纷类型中是否有统计学差异，将与沟通无关的原因归为非沟通不到位，卡方检验结果显示，Ｐ＜０．００１，即沟通不到位在不同纠纷类型有显著差异。
２．５ 医疗纠纷赔偿解决途径分布从表４可以看出，纠纷解决途径主要以医疗调解委员会（简称“医调委”）调解为主，占７１．６％，其平调委”）调解为主，占７１．６％，其平均处理时间为２７０天。其次为法院均处理时间为２７０天。其次为法院调解，占１４．２％，但其平均处理时调解，占１４．２％，但其平均处理时间最长，为５７８天。间最长，为５７８天。
３ 讨论与建议
３．１ 提升医疗技术水平，增强责任意识 查阅国内文献可知［５－６］，医疗技术水平已成为医疗纠纷的首要因素。本研究分析也发现，在医疗过失行为中，因手术不当引起纠纷赔偿事件占３４．３％，因责任心不强占１４．８％，因漏诊误诊占１２．０％。尽管医疗差错具有一定发生概率，但相关调查显示，住院患者中４％～１６％的医疗差错可以避免［７］。华山医院副院长徐建光教授指出，医疗过程缺乏规范统一的操作流程，缺乏高度负责的敬业精神，是相当数量医疗纠纷、医患矛盾产生的根源［８］。持续提升医疗技术水平，是医生、医院生存与发展的根本。为此该院从２０１６年开始，启动“医匠工程”人才培养项目［９］，培育临床技能强的高级人才，提升临床医生诊治疑难急危重症的能力。２０１７年，该院引进ＩＢＭ沃森肿瘤机器人［１０］，利用人工智能辅助医疗决策，提高了医生诊疗水平。为增强医务人员责任意识，该院将医疗纠纷作为个人绩效、职称和职务晋升、各项人才培养计划的考核依据。针对医务人员如何最大程度减少医疗差错，有学者提出，建立“黑匣子思维”理念，即从错误中学习，能有效获得进步［１１］。因此建议对因手术不当、责任心不强、漏诊误诊而出现医疗差错的医护人员，要求其检讨反思，形成书面材料，并作为其他医护人员吸取经验教训的范本。
３．２ 注重医患沟通，掌握沟通技巧在本研究中，沟通不到位导致的过失性医疗纠纷占１７．６％，非过失医疗纠纷占５７．４％，且两者之间有统计学差异，说明沟通不到位在非过失医疗纠纷中已成主要因素。国外研究也发现，大量非过失医疗行为源于沟通不到非过失医疗行为源于沟通不到非过失医疗行为源于沟通不到位［１２］，其特点有医患沟通所涉及的内容较多，沟通方式灵活，沟通效果对服务质量的影响较大［１３］。这也决定了医护人员必须熟练掌握沟通技巧，具备较高的沟通能力。所以，医护人员需认识到沟通技巧的重要性与必要性，该院在每届医政节会议上，通过举办医患沟通培训，邀请院内外专家讲授沟通技巧，鼓励医护人员彼此交流经验，以提高其沟通技能。
３．３ 关注患方治疗预期，合理控制其期望值 现代医学技术的发展使疾病诊疗能力大大提升，患者对治疗效果疗也寄予较高期望。从本研究中可以看出，过高期望值已成为患者投诉的潜在原因。有研究揭示，患者期望太高是导致医患关系紧张的首要原因［１４］。而如何解决此类问题，研究者认为可通过了解、调整和设定等方式管理与控制患者期望值［１５］。因此，医护人员在诊疗过程中，应主动了解患方对疾病治疗的期望值，遇到过高、不合理期望应加以引导，加强术前宣教，及时干预。特别是在术后，诊疗效果已经显现，患方会主动询问，医护人员应对患方提出的质疑及时解释。对于患方提出的医疗问题，可以征询相关专家，不做无根据的揣测，针对患方不能接受的客观事实，要用通俗的医学知识给予说明［１６］，以免患方产生不满情绪而引发医疗纠纷。
３．４ 建立医疗风险预警体系，加强事前监控和干预 对医疗服务中现有或潜在风险进行识别和分析，实现有效风险管理，是患者安全得到保障，医疗机构得以发展的关键［１７］。前期，该院以六西格玛方法为指导，成立由医务处领导的医疗风险控制小组进行干预，使围手术期医疗纠纷数量明显下降［１８］。目前，该院已引进医患纠纷风险管理系统软件，该软件可实现医患纠纷业务标准化、规范化，档案数字化、现场投诉、信访投诉、纠纷案件等统一管理，进一步保障了医院对医患纠纷的干预与处理能力。后期，为进一步降低医疗纠纷，将根据医疗纠纷事件的历史过程，结合根本原因分析法，挖掘海量数据信息，形成纠纷事件分析框架和风险监测指标，建立医疗风险预警体系，以期科学、持续、有效进行事前监控和干预，达到减少医疗纠纷发生的目的。
３．５ 加强医疗责任保险制度建设，增强医院抗风险能力 从医疗纠纷赔偿费用来看，平均每例近５万元，年赔偿费用达到４００．６万元，这给医院带来巨大经济负担。如何分散医院赔偿风险，减轻医院经济负担；如何缓解患者家庭经济压力，避免医患矛盾升级，这是值得重视的经济和社会问题。上海市政府从２００２年开始了医疗责任保险制度建设的探索，但目前该保险赔偿范围限定在医疗过失事件中，而纠纷赔偿中大量因意外事件引起的非医疗纠纷事件被排除在医疗责任保险范围之外。所以，应增加推行医疗意外保险，建立医疗风险特殊的社会保障制度［１９］，形成适用的多元化医疗纠纷风险分担机制［２０］，进一步增强医院抵御医疗风险的能力。
参考文献 ［１］ 上海市高级人民法院．上海市高级人民法院医疗过失赔偿纠纷案件办案指南［Ｊ］．中国社区医学，２００８（１）：７０－７３． ［２］ Ｐｈｉｌｉｐ Ｂ．Ｃｒｏｓｂｙ．Ｃｕｔｔｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｓｔｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ；ｔｈｅ ｄｅｆｅｃｔ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｗｏｒｋｂｏｏｋｆｏｒ ｍａｎａｇｅｒｓ［Ｍ］．Ｂｏｓｔｏｎ：Ｉｎｄｕｓｔｒｉａｌ Ｅｄｕｃａ－ｔｉｏｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，１９７６：１５． ［３］ 宋书杰，郭长升，张立新．非医疗过失性医疗纠纷影响因素分析及对策［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１１，１８（１１）：１０４４－１０４５． ［４］ Ａｍｏ Ｍ Ｆ．Ｒｏｏｔ ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ａｔｏｏｌ ｆｏｒ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｗｈｙ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｏｃｃｕｒ［Ｊ］．Ｂａｌａｎｃｅ，１９９８，２（５）：１２－１５． ［５］ 张妮莉，赵 静．基于２００９－２０１３年相关文献的医疗纠纷案例统计分析［Ｊ］．医学与社会，２０１４（６）：５５－５８． ［６］ 邵海亚，程向前，王韦玮，等．某综合医院医疗纠纷数据分析及原因初探［Ｊ］．医学与哲学，２０１６，３７（４）：９４－９７． ［７］ Ａｓｐｄｅｎ Ｐ，Ｗｏｌｃｏｔｔ Ｊ Ａ，Ｂｏｏｔｍａｎ ＪＬ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｅｒｒｏｒｓ［Ｍ］．Ｗａｓｈ－ｉｎｇｔｏｎ（ＤＣ）：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｉｅｓ Ｐｒｅｓｓ，２００７：１８． ［８］ 搜狐网．海外医疗团队来华手术 为何让中国医生如此汗颜［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１６－０９－０ ９）［２０１８－０１－０３］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｏｈｕ．ｃｏｍ／ａ／１１３９９４７９５＿３７４８５３． ［９］ 医务处．助力转型发展 十院医匠工程人才培养计划启动［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１６－０６－２１）［２０１８－０１－０３］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｈｄｓｙｙ．ｃｏｍ．ｃｎ／ｗｅｂ／ｉｎｄｅｘ．ｐｈｐ？ｃｌａｓｓｉｄ＝９０８４＆ｎｅｗｓｉｄ＝２１５４２７＆ｔ＝ｓｈｏｗ． ［１０］ 央广网．人工智能助力诊疗 癌症中心引入沃森机器人［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１７－０２－０４）［２０１８－０１－０３］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｈｄｓｙｙ．ｃｏｍ．ｃｎ／ｗｅｂ／ｉｎｄｅｘ．ｐｈｐ？ｃｌａｓｓｉｄ＝９０８４＆ｎｅｗｓｉｄ＝２１６１４８＆ｔ＝ｓｈｏｗ． ［１１］ 马修·萨伊德，孙 鹏．黑匣子思维［Ｍ］．南昌：江西人民出版社，２０１７：２０． ［１２］ Ａｏｋｉ Ｎ，Ｕｄａ Ｋ，Ｏｈｔａ Ｓ，ｅｔ ａｌ．Ｉｍ－ｐａｃｔ ｏｆ ｍｉｓｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｉｓｐｕｔｅ ｃａｓｅｓｉｎ Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｆｏｒ Ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎＨｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙｆｏｒ Ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２００８，２０（５）：３５８－３６２． ［１３］ 王 萍．医患纠纷的原因及对策研究 医患双方不同视角的审视与思考［Ｊ］．学术论坛，２００７（５）：１６４－１６７． ［１４］ 王其琳，侯冷晨，郑军华，等．志愿者体验式医患关系现状调查和对策探［Ｊ］．现代医院管理，２０１４，１２（５）：６４－６７． ［１５］ 徐 苏，王学明．患者期望值管理在预防医疗纠纷中的应用［Ｊ］．中国医院，２０１１，１５（８）：６３－６５． ［１６］ 田 浩，伍 敏，肖 庆，等．注重预防妥善处理构建和谐医患关系［Ｊ］．中国卫生质量管理，２０１４，２１（２）：４７－４９． ［１７］ 孙亚凌，蔡新宇，张德刚．建立住院患者日常医疗风险预警信息管理系统的探讨［Ｊ］．中国医院统计，２００９，１６（３）：２３２－２３４． ［１８］ 王其琳，侯冷晨，王晚晴．六西格玛方法在围手术期医疗风险管理中的应用［Ｊ］．海南医学，２０１６，２７（１７）：２８９５－２８９７． ［１９］ 曾 见，彭加茂．论医疗责任保险的外部条件［Ｊ］．医学与哲学，２０１６，３７（５）：６３－６６． ［２０］ 孙纽云，郜 浩，梁铭会，等．上海市某区２００９年医疗纠纷原因分析和对策研究［Ｊ］．中国卫生质量管理，２０１１，１８（４）：３９－４２．
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