病历质量：重症医学科病历书写要点

ICU是Intensive Care Unit的缩写，中文叫加强监护病房或重症监护室。2009年2月13日，当时的卫生部颁布了《重症医学科建设与管理指南》，要求二级以上医院（县市级医院）必须成立重症医学科。同时，重症医学科被批准为临床医学二级学科。这一指南的颁布实施标志着重症医学在我国正式成为一门和内科、外科、妇产科、儿科并列的独立的临床二级学科。重症医学在我国也已然成为独立于传统专科之外的新兴专业学科。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。现就重症医学科病历书写的要点进行介绍。

一、病史

（一）现病史起病的时间及缓急；对意识障碍、呼吸困难、循环衰竭、休克、外伤及手术等特点及过程应重点详细地询问描述。         

1.意识障碍：发生与变化的时间、诱因，意识障碍的程度，有无伴随发热、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。  

2.呼吸困难：起病缓急、诱因，出现的时间、发作特点及受限程度，缓解方法及是否伴有喘鸣，及既往发作情况等。

3.循环衰竭：端坐呼吸，面色发绛，大汗，哮鸣音，咳粉红色泡沫痰，心悸，胸闷，胸痛等伴随症状。

4.发病以来的诊治经过，外伤、手术过程、毒物接触史，化验检查的结果及演变、影像学资料及诊断意见应详细准确记录。

（二）既往史详细询问呼吸、循环系统疾患及其治疗史，糖尿病及内分泌系统病史及用药史，详细询问外伤、手术、毒物接触史。有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病。有无长期服药史，服药种类、剂量等。

（三）个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、戒烟情况及有无被动吸烟等）。居住地、是否去过疫源地。

（四）家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

二、体格检查 体温，呼吸，脉搏，血压，发育，体型，营养状况。

1.患者意识状态，球结膜是否充血水肿，皮肤颜色、弹性，有无皮下出血、水肿，呼吸频率、深浅、类型及体位（如端坐呼吸）。

2.头部：眼睑、结膜、眼球运动，瞳孔变化。口腔尤其应注意齿病、口腔黏膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

3.有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。

4.气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮 下捻发感（音）。

5.胸部 

（1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向，局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）； 注意呼吸活动时胸廓活动的情况。

（2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。听诊：呼吸音性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干、湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。

（3）心脏：也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

（4）腹部：有无静脉曲张，有无压痛反跳痛、腹肌紧张、腹胀，肝脾触诊，墨菲征，移动性浊音，肠鸣音等。 

6.四肢浮肿、活动、骨折情况。 

7.有无病理征、脑膜刺激征等。 

三、辅助检查：根据病情需要选择。

1.实验室检查：血液（常规、生化、血气等）检查，尿检查，痰液、胸液及体液（细菌学）检查，血气、生化、电解质检查及心肌酶、淀粉酶等。 

2.头、胸、腹部CT检查：对病变的部位、形态、性质及病变进展等做具体描述并注明日期。 

3.肺、心脏、腹部等处彩超检查。

4.其他：相关疾病的专科检查等。

四、初步诊断

如初步诊断为多项时，应当主次分明，诊断不明确时，应列出可能性较大的诊断。