三级医院评审之资源类指标解读

三级医院评审之资源类指标解读

《三级医院评审标准（2022年版）》中的医院资源配置数据具体包括医院床位配置，即核定床位数、实际开放床位数、床位使用率；卫生技术人员配备，即卫生技术人员数与开放床位数比、全院护士人数与开放床位数比、病区护士人数与开放床位数比等；相关科室资源配置，即急诊医学科固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例、固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例；重症医学、麻醉科、康复医学科等科室开放床位数占医院开放床位数的比例，医师人数与开放床位数比等。我们将逐一针对指标定义、解释和参考值进行讲解：

一、床位配置指标

1.1、核定床位数

报告期末由卫生健康行政部门核定的床位数；查看医疗机构执业许可证的核定床位数，以《医疗机构执业许可证》副本登记的床位数为准。通过医疗机构卫生统计报表及医疗机构电子化注册系统进行佐证。

1.2、实际开放床位数

指医疗机构实际长期固定开放的床位数，查看医院内设机构设置和核定床位数。医院需出具年度机构设置架构图和床位调整文件，原则上不允许实际开放床位大于卫生主管部门对医疗机构核定的床位数，部分省份要求≥500张。

包含编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数；开放时间统计周期1/2的床位数。

排除急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床和病人家属陪侍床。

1.3、床位使用率

指实际占用总床日数与实际开放总床日数的比率。核查方式为查看统计年报。

实际占用总床日数指医院各科室每日夜晚24时实际占用病床数(即每日夜晚24时的住院人数)总和。包括实际占用的临时床位、患者入院后于当晚24时以前死亡或者因故出院所占用的床位。

实际开放总床日数指年内医院各科每日夜晚24时开放病床数总和，不论该床是否被病人占用,都应计算在内。

床位使用率反映所设置病床实际使用频度的指标，用以衡量医院病床利用情况。参考《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》年床位使用率93%-97%的要求。

二、卫生技术人员配备

人力资源的核查方式为系统抽取国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统显示已激活状态的机构人员数量。再则通过原始资质证照、员工考勤档案、财务工资表等资料或档案来印证和追踪系统提取存在差异人员的真实情况和现状。

2.1、卫生技术人员数与开放床位数比

卫生技术人员应包含医疗机构内医、护、药、技执业人员和参与管理的卫生专业技术人员。参照三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）（国卫办医函〔2016〕936号），明确提出，卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2:1，考虑到精神科等专业的特殊性，专科医院根据国家相关规定适当调整标准。

卫生技术人员是指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员。包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。不包括非卫生技术人员，但包括在医院行政(如院长、副院长、党委书记等）、后勤其他部门从事临床工作的卫生技术人员。

2.2、全院护士人数与开放床位数比

护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。

排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。

参照《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）（国卫办医函〔2016〕936号）》，指出，护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.4：1。

2.3、病区护士人数与开放床位数比

病区指医疗机构有实际住院床位的总称（包含重症医学科及专科重症单元）。病区护士是指病区内参与临床和管理工作的执业护士数。

解读：《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）强调，二级及以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，重症监护病房护士与实际开放床位比不低于2.5-3:1。

2.4、医院感染专职人员数与开放床位数比

指医院感染管理专职人员数与同期全院实际开放床位数之比。院感管理专职人员应包括护理、公共卫生、院感等专业人员从事院感专业的专职人员。

《医院感染管理规范》第11条中规定，各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院应设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人；500张床位以上的医院不得少于3人；300～500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不得少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

感控工作涉及面宽，工作内容复杂，二级以上医疗机构配备专职感控人员时，应当充分考虑其专业结构，应当包括医师、护士，可以包括药学、医技以及有卫生专业背景的管理人员等。所有人员均应当掌握公共卫生专业知识，医师占比不低于30%，护士占比不高于40%，其他人员占比不高于30%，兼职感控人员应当为医药护技等卫生专业技术人员。感控管理部门主要负责人应当具有较高的专业技术职务任职资格，并长时间专职从事院内感染防控工作。

2.5、药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比

药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比是指医院配备的药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数的比例。药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生技术人员，不含后勤等辅助部门的人员。

《医疗机构药事管理规定》第三十三条规定，医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。建立静脉用药调配中心（室）的，应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量。

三、相关科室资源配置

注：核查方式为系统抽取国家医师、护士电子化注册系统显示已激活状态的各专业机构人员数量。

3.1急诊医学科

①固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

指固定值班参与急诊医师人数与急诊在岗医师人数之比。医院固定急诊医师人数指报告期末第一执业地点为本医院的急诊科固定在岗医师人员之和。固定医师指人员花名册及工资表均在该科室的医师。急诊在岗医师人数指报告期末第一执业地点为本医院的急诊科在岗医师人员之和，包括报告期末医院非急诊科室固定医师而正在从事急诊工作的医师。

卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕50号）第十六条规定，急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，保障急诊医师的人才梯队结构合理。

[②固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

指固定值班参与急诊护士人数与急诊在岗护士人数之比。医院固定急诊护士人数指报告期末在医院急诊从事护理工作的注册护士人员之和。固定护士指人员花名册及工资表均在该科室的护士。急诊在岗护士人数指报告期末在医院急诊在岗护理工作的注册护士人员之和，包括报告期末医院非急诊科室固定护士而正在从事急诊护理工作的护士。卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南(试行)》的通知(卫医政发[2009]50号)第十八条规定，急诊科应当有固定的急诊护士，在岗护士不少于75%，以保障急诊护士的人才梯队结构合理。

3.2、重症医学科（包括PICU、NICU、RICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元）

①重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

重症医学科实际开放床位数包括正规床、超过半年的加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而停用的床位，不包括库存床、临时加床。ICU实际开放床位数中所指的ICU按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》建设，且愿意接受《重症医学专业质控指标(2015版)》进行质控的CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等全院所有ICU单元实际开放床位之和。

卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知》（卫办医政发〔2009〕23号）第十一条规定，重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留1张空床以备应急使用。

②重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数的比，比值(X∶1)。医师人数与床位数之比应为0.8：1以上。

③重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

重症医学科所配备的执业护士人数与重症医学科实际开放床位数的比例，比值(X∶1)。

分子：医院重症医学科岗位的执业护士总人数，包括重症医学科岗位的病产假等各类休假护士、外出进修护士。排除：未取得护士执业资格人员、未在本院注册的护士。

分母：重症医学科指独立设置的收治危重患者的科室或病区,其人员管理和使用应当独立于其他科室或病区。包含:综合重症监护病房(综合ICU)、独立的专科重症监护病房(如呼吸科重症监护病房(RICU)、新生儿重症监护病房(NICU)等)。排除：科室内部设立的重症监护病床、与其他科室或病区存在人员交叉管理使用的重症监护病区。

《国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕11号)要求，重症监护病房护士与实际开放床位比不低于2.5-3:1。

3.3、麻醉科

①麻醉科医师数与手术间数

麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期实施麻醉的手术间数的比例，比值(X∶1)。麻醉科医师总数是指在医疗机构内参与临床麻醉工作的本院麻醉科医师，包含疼痛科，不包含规培住院医师（外院）、进修生、支援医师及多点执业医师。医院手术间指报告期末医院手术室实际开放的手术间数。指标参考值≥2:1（大学附属医院满足教学需要人员增加10%）。

国家卫生健康委办公厅《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》（国卫办医函〔2019〕884号），三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1：3，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3：1，配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上不低于0.5：1。

②麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期麻醉科日均完成全身麻醉手术台次总数的比例，比值(1∶X)。日均全麻手术台次指同期平均每天全麻手术台次数。全身麻醉是指麻醉药物通过呼吸系统、静脉途径，还有肌肉注射的途径进入人体内，产生了中枢神经抑制作用的一种麻醉方式。据《柳叶刀-区域健康》中国麻醉学科发展研究报告显示，2015-2017年三甲医院每年平均完成592例麻醉病例，而下一级医院的麻醉医师仅需要每年完成317例麻醉病例，即每天不足1个病例。

建议参考值：1:1-1:3。

③麻醉科医师和手术科室医师比

麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期手术科室医师的比例，比值(1∶X)。国家卫生健康委办公厅《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》要求麻醉科医师的岗位职责涵盖上述麻醉科医疗服务领域的相关内容。为满足医疗服务需求，三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1：3，二级及以下综合医院可根据诊疗情况合理确定比例，但不低于1：5。专科医院以满足医疗服务需求为原则合理确定比例。麻醉科门诊的医师应当具备主治医师及以上专业技术资格。开设疼痛病房的医院，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3:1，且满足临床工作需要。

④手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比

医院手术间麻醉护士总数占同期实际开放手术台数量的比例，比值(1∶X)。国家卫生健康委办公厅《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》要求医疗机构应当建立麻醉专科护理队伍，配合麻醉科医师开展相关工作，具体包括手术室内麻醉护理、手术室外麻醉护理、麻醉门诊护理、麻醉相关专科病房的护理等工作。其中，配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上不低于0.5:1。同时，根据工作需要配备足够数量其他岗位的麻醉科护士，负责麻醉门诊、疼痛门诊、专科病房等护理工作。

3.4、中医科

①中医科开放床位数占医院开放床位数的比例

《综合医院中医临床科室基本标准》(国中医药发〔2009〕6号）明确，综合医院中医病床数不低于医院标准床位数的5%。

②中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数的比例，比值(X∶1)。《综合医院中医临床科室基本标准》规定，每床至少配备0.4名中医类别医师。

③中医科护士人数与中医科开放床位数比

《综合医院中医临床科室基本标准》规定，每床至少配备0.4名护士。

3.5、康复医学科

①康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知（卫医政发〔2011〕31号）明确综合医院康复医学科病床数一般应为医院总编制床位的2.5-3%。

②康复科医师人数与康复科开放床位数比

康复医师指在本医疗机构注册，专门从事康复医疗工作的执业医师。《综合医院康复医学科基本标准(试行)》规定，三级医院康复医学科每床⾄少配备0.25名医师，其中⾄少有2名具有副⾼以上专业技术职务任职资格的医师；1名具备中医类别执业资格的执业医师。

③康复科康复师人数与康复科开放床位数比

统计康复医学科每张实际开放病床配备的治疗师数量，比值（X∶1）。

康复师人数包括康复科治疗师中毕业于康复治疗专业的治疗师人数、治疗师中毕业于中医专业的治疗师人数和治疗师中毕业于其他专业的治疗师人数。按照综合医院康复医学科基本标准要求，康复医学科每床同样至少配备0.5名康复治疗师。

④康复科护士人数与康复科开放床位数比

按照《综合医院康复医学科基本标准(试行)》标准要求，康复医学科床每康复医学科病床⾄少配备0.3名护⼠。

3.6、感染性疾病科

①固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

指在医院注册的固定在感染性疾病科的在岗医师人数与同期医院感染性疾病科在岗医师总数之比；指标参考值≥75%。

②固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

指在医院注册的固定在感染性疾病科的在岗护士人数与同期医院感染性疾病科在岗护士总数之比；指标参考值≥75%。

③感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例（参考指标值≥3%）

④可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例

可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例≥15%。