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王 彪
【摘 要 】 本文以两起真实的医疗纠纷案例为引子，再度回归医疗告知的本源，即到底向谁告知，取得谁同意？ 在理清医疗告知相关法律规定的前提下，联系临床医疗工作的实践，提出若干建议以期医务人员能够切实履行告知义务达到患方知情同意，从而避免在诊疗活动中因告知不当而承担不利的法律后果。 【关键词】 医疗纠纷；医疗告知；签字同意；权变式告知。
患者知情同意是一个老生常谈的话题，在患方维权意识日益增强和医患关系较为紧张的现实背景下， 履行告知义务取得患方知情同意毫无疑问的讲已经深人医务人员的内心并在临床工作中得以执行，然而围绕医疗告知、患者知情同意权产生的医疗纠纷却一再发生。本文以两则实际发生的医疗纠纷案件为例，对现行医疗告知相关的法律规定进行详尽评析，指出其中存在矛盾的地方，最后着重结合临床工作实际，提出如何在现有法律规制下做好医疗告知以既最大程度满足临床工作需要又避免因告知不当或不足而承担法律风险。
1 两则纠纷案例的剖析
案例1:患者王某某，男，69 岁，因“半个月前无明 显诱因出现腰痛不适，巨感右下肢疼痛”于2016年10月8日人住康复科就诊，既往冠脉搭桥手术史;2 型糖尿病病史；腔隙性脑梗塞病史。人院时T 36. 5 T ， P 78 次/分，R 18次/分，BP 160/80 mmHg,神清，轮椅推人病房。初步诊断:①腰椎间盘突出症；②高血压3 级 极高危组;③冠心病冠脉搭桥术后4. 2型糖尿病;⑤ 腔隙性脑梗死。经治疗，患者述腰痛伴右下肢疼痛有所改善，但左下肢间歇性跛行，行走感疼痛加重。2016年10月22日超声示：双下肢股动脉及其分支粥样硬 化斑块形成，左侧足背动脉血流信号减低。2016年10月28日转血管外科，10月29日行双下肢动脉CT血 管成像检查诊断:双侧股动脉粥样硬化，左侧股动脉中下段闭塞，范围长约15.6 cm ,其远侧血管显影（考虑 为侧支循环形成），右侧股动脉狭窄约70%。 2016年 11月2 日在全麻下行“动脉硬化斑块切除术”，手术顺 利，术后患者一般情况尚可。2016年 I I 月 5 日左右， 患者病情突然恶化，心跳呼吸停止，考虑心源性碎死， 立即进行气管插管、胸外按压、强心、护脑等心肺复苏， 最终患者救治无效死亡。 该患者死亡后，患方家属认为院方术前未充分取得患方的知情同意，手术知情同意书上只有患者本人 的签字，而没有其他任何家属的签字，不符合诊疗规 范。患方指出法律依据是《医疗机构管理条例》第三 十三条“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人 同意并签字”。该案经过医疗纠纷人民调解员委会处 理，医调委调解人员认为医方在履行告知义务取得患 方知情同意方面存在瑕疵，最终医院赔偿患方3. 5万元。
案例2 :产妇黄某某，27岁，“孕 3 0 周+2”，2016年 4 月自然分娩一早产儿，体 重 1.75 kg,因胎膜早破时间长,早产儿，值班医生在新生儿出生第一时间就向产 妇告知早产生儿有随时死亡的医疗风险，要求将新生儿转人新生儿科予以抢救，但产妇黄某某始终表示了 解新生儿随时死亡的风险，坚决拒绝将新生儿转入新 生儿科抢救。其后医生多次要求新生儿转科治疗，均遭产妇拒绝。当晚新生儿夭折。 事后患方将医院告上法庭，认为医院没有充分取得其知情同意，导致新生儿死亡。法院委托某司法鉴定机构进行司法鉴定，出具的鉴定报告认定：家属谈话记录单上，医生确已告知早产儿不转新生儿科存在的风险并取得产妇黄某某的签字，但没有征得其家属 (如丈夫）的意见，院方的告知对新生儿抢救治疗决策有一定关系，判定医院承担1 ~ 10%的责任。
上述两件真实案例均发生在《侵权责任法》实施 之后，一例经过医调委处理，一例通过司法鉴定，医方均承担一定不利法律后果。
2 对目前医疗告知相关法律规定的评析
关于医疗告知、患方知情同意的相关规定可见于 《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗事 故处理条例》、《执业医师法》以及《侵权责任法》等法 律规定当中。关于医疗告知的对象，也即知情同意的主体，法律法规的规定存在着不一致，法条之间存在冲 突，有的是患者和家属，有的是患者或家属，有的是患者本人，这就让医务人员在向谁告知的问题上产生了 困惑[n 《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条 例》、《侵权责任法》要求是患者，《执业医师法》要求是患者或者其家属，而《医疗机构管理条例》则是要求是患者以及家属。关于医疗告知的相关法律层次较低， 保护力度不够，没有形成统一的体系[21。
目前医疗告知相关法律规定不统一、实践适用混 乱的状况已经引发关注与思考，特别是《医疗机构管 理条例》笫二十三条。一 种声音认为，它充分保障了 患方的知情同意权，《医疗机构管理条例》第 33条对 于充分保障患者的知情同意权有着积极意义,该法则 的引人充分尊重了病患的知情权和自主选择权，有助于在病患和医护人员中建立起一种平等的关系，有助于最佳医疗方案的实施，从而最终有利于病患和医护 双方的利益[3)。患者和家属的“双签”确实能充分保 证患方的知情同意,“一人为私、二人为公”，万一出现 医疗意外，如果只有患者一人签字，那就会出现“死无 医疗意外，如果只有患者一人签字，那就会出现“死无 对证”的情形，因此从这个角度讲，《医疗机构管理条 例》第 33条有其现实意义和法律功能。另一面，《医 疗机构管理条例》第 33条也带来诸多现实困境，例如 患者本人同意而家属不同意或不作表示，那医疗机构 该怎么办？又如很多时候，只有患者一人就医，家属不在陪护，是不是非要等到患者家属出现才开始治疗活 动，其消极一面不言而喻，严重者造成悲剧，如2007年的孕妇李丽云案，因号称李丽云丈夫的肖志军拒绝在手术同意单上签字，手术未能进行，导致一尸两命的悲 剧。又如2017年发生的陕西榆林市孕妇跳楼事件。 《医疗机构管理条例》第 33条似乎成为“恶法”，于是 有文章发表观点[4],建议对《医疗机构管理条例》第三 十三条之规定进行修改为“医疗机构施行手术、特殊 检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意并签字。” 不再对家属的知情同意作硬性规定。其实从法的位阶 上来讲，《侵权责任法》和《执业医师法》均由全国人大常委会通过，属于法律，其位阶高于其他几部法规或规 章，按照上位法优于下位法的原理，理应使用《侵权责任法》，但在实践中，上述谈及的两则案例，均是医方承担不利后果。
3 现有法律规制下如何做好医疗告知
随着我国经济水平的上升，国民素质的提高，人们 对于“知情同意”的要求也会越来越高，作为临床医护 人员必须认识到这一点。在了解和尊重患者的意愿情 况下，充分的与其照护者沟通，正确的引导患者及家属 做出对患者最合适的医疗决策依然是治疗团队面临的 挑战之一m。要求每一个医疗告知行为（即使是需要 签字的医疗文书）同时取得患者以及家属的知情同 意，并不完全符合患者的切实利益，如果事事都要求患 者家属签字，那就是变相的将患者的决定权转移至家 属，等于剥夺患者的知情同意权，这显然是不对的。过分的强调患者家属签字，会使得医生更为重视患者家属的意见而不是患者，导致重视签字而轻视治疗，使患者利益受损，加剧医患关系紧张。随着人口老年化加 快和现代社会人口流动性增大，到医院就医没有家属 陪护的现象会越来越普遍，如果非要等到家属签字后才进行治疗，也不符合临床工作的实际要求。 立法服务于实践，但有时法律的完善会滞后于实 践需要。在解决法律问题时，虽然立法往往能够从根本 上解决问题，但仅仅批评立法，修改立法，既难以维护法 律的权威，又难以在目前的条件下尽可能解决问题W 。 在现阶段《医疗机构管理条例》第三十三条没有修改的 情况下，如何既满足目前临床医疗工作需要，又最大限 度的避免因告知不当而带来的不利法律后果是亟待回 答的难题，为此笔者建议，针对不同的病人群体、不同的病情以及病人家庭情况采取权变式的医疗告知：
3 . 1 对于未成年人、精神障碍病、昏迷不醒、意识不清患者，由于知情主体应神智思维正常，有民事行为能 力，有一定的判断能力[7]。因此，知情同意的主体是患 者监护人或近家属。
3.2 针对慢性病患者和择期手术患者，实施医疗行为的紧迫性相对低，医务人员有充分的时间和空间同患 者以及家属进行沟通，医疗告知要尽可能取得患者以 及家属的知情同意，医疗文书尽可能要取得患者以及家属的签字。对于施行手术、有创操作、特殊检查、特 殊用药、输血、麻醉等诊疗活动，由于上述医疗行为风 险性极大，是有可能出现人身损害而导致医疗纠纷的 高危环节，医务人员务必充分做好实施前谈话，知情同 意文书务必取得患者以及家属的签字同意。
3 . 3 对于急诊患者，应遵循“生命健康权”大于“知情同 意权”的原则，将拯救患者生命健康摆在第一位，操作程 序上可按《侵权责任法》第五十六条规定执行。《侵权责 任法》第五十六条，因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人 或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措 施。还有一类患者家庭复杂，出现履行知情同意权的主 体有多人，甚至知情主体与患者本人关系不清的混乱状况，以上情况下一旦出现医疗纠纷或诉讼，对医方极其 不利，在工作中应尽量避免，此时《住院患者委托书》应 是在患者人院时首先签署的文书[8]。
4 特殊情形下的医疗告知
4 . 1 患者失去意识，近家属以及关系人之间意见冲突 在病人失去意思表示能力的情况下，如果近亲属 及关系人内部意见冲突，难以调和，达成一致存在困 难，如有人同意签署手术同意书,却有人不同意签署手 术同意书，那该怎么办？如果单纯的视为患方没有同 意，不采取医疗措施,很有可能致使患者本人利益受损。 在此情况下，笔者认为还是应优先考虑患者的利益，如 果急需处置的状态，可类比为“抢救生命垂危的患者等 紧急情况”，按照《侵权责任法立》第五十六条之规定立 即予以救治，而无需考虑患者家属及关系人的意见;如 果非急诊情形，建议进行充分的医患沟通，尽量争取家 属的意见一致，如果还是不行,向医院管理层面报告，组 织专家讨论后作出最有利于患者利益的方案。
4.2 患者的意见和家属的意见不一致 当患者和家属的意见发生冲突时，患者可撤销原授权，重新取得自我决定权，或者患者直接行使签字权，即视为自动撤销原授权，医生应尊重患者的意愿和权利。但是如何确定患者是否属于自我决定权的状态 比较难说了，有专家认为应当有所区别。 一 种情况是， 如患者是植物人，不具备手术决定权，必须由家属签字;另一种情况是，手术难度不大或结果较为乐观等，一般由患者决定，取决于患者的意见。如果患者属于限制行为能力的人，比如患者在麻醉过程中或者在手 术中等特殊情况，如何判断患者本人是否有知情同意 权，医院方难以做出判断，建议由医院引人第三方判定 监督医生的临机决断是否符合道德规范和医疗实践， 而伦理委员会作为第三方是最佳的选择但目前我 国并没有从立法的层面规范伦理委员会的功能，建议 在立法上给予伦理委员会一个合法的身份，使其发挥自身功能，有效化解医疗服务过程中存在的一些矛盾。
参考文献 [ 1 ] 梅春英，王晓波. 患者知情同意权与和谐医患关系的建构[J]. 中国卫生事业管理，2018,35(3) :194-197. [ 2 ] 龙晓枫. 对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J ].中国 卫生事业管理，2004，21 (2) :86—89. [ 3 ] 崔晓萌. 对于《医疗机构管理条例》第 33条的解读[J].法制与 社会，2009(12) :78 -79. [ 4 ] 张 远 ，周 瑶 . 对《医疗机构管理条例》第三十三条的思考 [ J ] .中国医药导报，2008,5(14):114-115. [ 5 ] 赵琴琴. 关于国内重大疾病病情告知的一些思考[«!].实用临 床护理学电子杂志，2018,3(1) :197 _ 198. [ 6 ] 李 鼎 . 论诊疗过程中患者特定近亲属及关系人的权利[J ] ， 医学与法学,2018,(10)1:35 -41. [ 7 ] 张宝珠，刘 鑫 . 医疗告知与维权指南[M ].北京:人民军医出 版社，2004:90-91. [ 8 ] 王汝哲. 浅谈《侵权责任法》背景下的医疗告知知情同意制度 [J]. 临床误诊误治，2011，24( 11) :98 -101. [9] 丁好奇. 患者和家属意见不统一，医生到底听谁的？ [EB/ 0L]. [2017 -09 -2 0 ]. http://www.g-medon.com/Item.as- px? id =52478.
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