本帖最后由 何雪峰 于 2023-10-11 08:10 编辑
患者安全是医疗质量管理的底线和核心内容，也是患者对医院信任度和满意度的重要考量。在对《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》的政策解读中，国家卫生健康委表示，当前患者安全管理能力和管理意识仍需进一步提高，医务人员主动报告不良事件例次、医院获得性指标总体发生率等指标与国际先进水平相比仍有一定差距。因此，国家卫生健康委将「患者安全专项行动」作为《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（以下简称《行动计划》）的子行动进行了安排。
由此，2023年10月9日，国家卫生健康委官网发布了《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》（以下简称《行动方案》）。《行动方案》针对全国二级以上医疗机构，提出的行动目标为：利用3年时间，进一步健全患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。
《行动方案》重点聚焦医疗服务相关患者安全问题提出明确要求，主要内容包含 3 个方面 12 条具体措施，并提出 9 项患者安全专项行动监测指标。 一是确保医疗服务要素安全，包括加强药品耗材安全管理、排查医疗设备设施安全隐患、规范医务人员管理等 3 条具体措施。要求医疗机构加强药品、耗材、医疗设施设备、人员等医疗服务要素的安全管理，规范整体流程、排查风险隐患。 二是保障医疗服务过程安全，包括强化检查检验安全管理、严格诊疗行为安全管理、落实患者日常安全管理、提高急诊急救能力、保障诊疗信息安全等 5 条具体措施。要求医疗机构加强日常诊疗、检查检验、急诊急救、院内感染控制、深静脉血栓预防等医疗服务过程的安全管理，同时做好诊疗信息的保护与应急处置。 三是优化患者安全管理机制，包括健全常态化管理体系、完善不良事件报告处理机制、提升全员安全意识、构建良好患者安全文化等 4 条具体措施。要求医疗机构健全常态化管理体系，完善不良事件报告处理机制，并在机构内提升安全意识、营造安全文化。 患者安全专项行动将持续到2025年，分为启动阶段（2023年9月）、实施阶段（2023年10月-2025年9月）和总结阶段（2025年10月-12月）。 各省级卫生健康行政部门于每年10月30日前将本年度患者安全工作汇总表报送国家卫生健康委医政司。 健康界注意到，在工作要求上，国家卫生健康委鼓励行业组织定期组织区域或全国性患者安全经验交流，推广优秀患者安全管理模式、案例、工具及患者安全培训课件/视频，营造良好氛围。 此前，各学协会及各省市都曾发布患者安全相关目标与计划。如2022年9月，中国医院协会曾发布《中国医院协会患者安全行动计划框架》（2023-2025）、《2022年患者安全目标实践典型案例》。
事关医院质量安全
低风险病种患者住院死亡率如何降低？ 3项不良反应报告率监测指标值得注意！
《行动方案》提出 9 项患者安全专项行动监测指标：年度患者安全培训完成率、每百出院人次报告不良事件例数、低风险病种患者住院死亡率、给药差错发生率、药物不良反应报告率、输血不良反应报告率、医疗器械不良反应报告率、阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生率、住院患者医院内跌倒或坠床所致髋部骨折发生率。 患者住院总死亡率和手术患者住院死亡率均为医疗质量管理的重点监测指标。国内外的研究表明，住院死亡率特别是手术患者住院死亡率，是评价医疗质量最重要的指标之一。
低风险病种患者住院死亡率用于衡量医院对住院患者所提供服务的安全和质量。在当前DRG医保支付方式改革下，全国相应 DRG 组病死率较低，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能与疾病本身的关系较低，而与医院的临床诊治管理过程相关度更高。 疾病的死亡风险不仅与疾病本身的严重程度有关，还与治疗过程的医疗质量密切相关。因此，医疗质量可以在住院死亡率上得到反映。 国外在对医疗质量进行评价时经常利用DRG进行风险调整，在保证病例可比性的基础上计算死亡率。而利用DRG进行病例组和模式的调整，可以保证评价对象之间的可比性，使评价结果更为可信。 健康界注意到，在《三级医院评审标准（2022年版）》中，ICD低风险病种患者住院死亡率是医院质量安全指标之一，评审标准要求各级各类医疗机构高度重视临床医疗质量，避免低风险病种死亡的发生。 评审标准定义，第一诊断为115 个低风险病种 ICD-10（2019 v2.0）编码的患者，可以同时存在其他诊断。即不管其他诊断如何，只要主要诊断编码在这115个类目之中，该患者就属于低风险患者，如果患者死亡，就属于低风险死亡。 某研究院曾对某医院所做的等级医院评审指标进行分析，结果提示，该院ICD低风险病种患者死亡率和DRG低风险组患者住院死亡率均在2019年出现波动，尤其ICD低风险病种三年均有死亡病例，需要引起医院管理者的高度重视。
2018—2020年某医院医疗服务质量指标分析（%）结果统计，该院每年均有2个低风险病种出现死亡病例。其中2018年Z51（其他医疗照顾）死亡率最高（17.00%）。2019年K63（肠的其他疾病）的死亡率最高，为0.52%；其次为病种E11（非胰岛素依赖型糖尿病），死亡率最高（0.35%），Z51（其他医疗照顾）死亡率为0.02%。2020年低风险病种死亡率最高的是I80（静脉炎和血栓性静脉炎），达到6.36%；E11（非胰岛素依赖型糖尿病）死亡率仍较高，为0.30%。上述结果提示，该医院应加强重点低风险死亡病种的病种质量管理。相关研究表明，出现较多低风险病种死亡的结果，也不排除医院病案首页数据存在填报问题，非低风险病种误为低风险病种。由此可见，病案首页数据质量影响的不仅仅是医院绩效考核成绩单和医保支付改革的「钱袋子」，也可能因数据失真而直接影响医院在等级评审中能否顺利晋级升等。 健康界注意到，在 9 项患者安全专项行动监测指标中，有 3 项都跟不良反应报告率相关，分别是药物不良反应报告率、输血不良反应报告率、医疗器械不良反应报告率。 《甘肃省提高药品不良反应报告率的实践与探索》一文曾作调研表明，造成药品不良反应报告率低最根本的 6 项原因是：医务人员数量少，工作忙；相关法律不完善；报告信息系统使用不方便；公众对不良反应和报告制度缺乏认识；领导不重视；缺乏奖励和监管机制。 「如何鼓励医护人员主动报告不良事件的发生？好让其他同事及时了解到不良事件和潜在风险。」
在多家医院的学习活动上，这个问题曾被多次提及。其实，大家不愿主动报告的原因无非有三种： 一是对不良事件的严重性认知不足； 二是担心上报后会受处罚或责备； 三是担心上报会影响自身名誉。
那这个问题就无解了吗？或许可以学习航空业的做法——
最初，航空业也是事故频发，飞行是如何从「高危」转变得如此安全的？航空业的一个「不成文的规定」作用重大：不追责飞行员，鼓励飞行员把犯过的错误说出来。
「人非圣贤，孰能无过」，航空业通过鼓励飞行员说出错误，不断总结改进，进而拥有了非常详细的飞行手册，并在每一个细节上提醒飞行员遵照执行，减少犯错，最终将风险系数降到最低。
将航空业的做法应用到医疗行业也应如此：我们都应该为发现错误而庆祝，因为这些错误对于医疗安全系统而言，是颇为宝贵的信息，是可以帮助我们避免灾难的早期预警。
我们应该像渴望分享成功一样，公开、毫不避讳地分享我们的失败和疏忽，去上报各类不良事件，去从错误中进行学习。
我们应杜绝「我们一直以来都是这么做的」等诸如此类的想法。
习惯并不等于规则，错误的习惯更像是一条魔咒。这类依靠习惯而非标准的想法，在医疗实践中最具危险性。
此外，《甘肃省提高药品不良反应报告率的实践与探索》一文也指出，医护人员数量短缺对药品不良反应报告率低的影响程度非常高。其所作的问卷调查中，医护人员数量短缺在所有原因中的得分排名首位。在其他文献中，这一原因的得分也并不低。 其他原因都有可能通过另外的方式进行弥补，但是唯独人员短缺是一个不可忽视的客观事实，并不能通过充分调动人的主观能动性而解决。毕竟医护人员能承担的压力有限，仅一味施加压力，制定高目标并不能解决问题。我国的医患比与其他发达国家相比差距还很大，而这也制约着我国基本医疗卫生服务质量的提升。
完善不良事件报告处理机制
按照严重程度分为四类 按照给患者造成损害的程度分成九级
健康界注意到，《行动方案》全文提到两处「非惩罚性」。分别是在加强强制上报类事件管理方面，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和激励机制；在构建良好患者安全文化方面，提出要营造人人重视安全，人人落实安全，主动报告、有效沟通，从错误中学习的非惩罚性患者安全管理文化氛围。 《行动方案》鼓励医疗机构建立机构内部不良事件信息报告平台，重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件，对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的措施预防不良事件的发生。 健康界注意到，医疗质量安全不良事件分级分类标准按照严重程度分为四类，分别是Ⅳ类事件（隐患事件）、Ⅲ类事件（无后果事件）、Ⅱ类事件（有后果事件）、Ⅰ类事件（警告事件），按照给患者造成损害的程度分成九级。 医疗质量安全不良事件分级分类标准 在医疗服务要素安全方面，《行动方案》提出要特别对机构内制剂、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别加大管理力度。加强患者自带、外购药品使用管理。
在医疗服务过程安全方面，《行动方案》提出要重点关注无痛检查、内镜检查、有创检查、运动平板试验、磁共振、增强显像或造影等高风险、耗时长或有特殊要求的检查检验项目。在各项诊疗服务过程中，严格把握禁忌证和适应证，严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误，重点关注孕产妇、儿童、老年人、精神或意识障碍患者等特殊人群的情况。 在医院感染管理方面，《行动方案》提出要规范实施深静脉血栓预防，减少院内感染、深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等高风险患者，实现全覆盖监测管理。 在急诊急救方面，《行动方案》鼓励有条件的医疗机构建设应急救治一键呼叫系统，组建相对固定的队伍负责心肺复苏、气管插管等应急处置。 在诊疗信息安全方面，《行动方案》提出要做好信息系统容灾备份，建立信息系统应急处置预案，并制定医院信息系统局部或全部瘫痪状况下临床运行处置预案。 在构建良好患者安全文化方面，《行动方案》提出医院要充分发挥文化建设在患者安全管理工作中的导向作用。将构建患者安全文化纳入医院发展建设总体目标，统筹规划。
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