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金心蕊，殷璇，杨建伟* （南京鼓楼医院医务处，江苏南京210008）
［摘要］对2015—2018年江苏省某三甲医院已赔付的医疗纠纷案件情况展开分析，对赔付案件数量及科室分布、纠纷解决途径、涉诉情况、司法鉴定程序进行整理归纳，据此对不同科室的纠纷赔付情况以及纠纷赔付原因展开讨论，从医疗文书管理机制、多元医疗风险分担机制、诉讼外医疗纠纷处理机制三个角度提出看法。期望通过对该医院近四年纠纷赔付案件的分析，有目的性、有针对性地提升医疗服务质量，减少医疗纠纷数量，优化医院纠纷解决，维系和谐医患关系。 ［关键词］医疗纠纷；医患关系；纠纷赔付；医疗风险
医疗纠纷是医患关系间的一种常见状态，如何妥善解决医疗纠纷一直是社会各界讨论和研究的方向。《医疗事故处理条例》（2002）、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004）、《侵权责任法》（2009）等法律法规的出台，为化解医疗纠纷搭建了基础性的法律框架［1］。此后，《刑法修正案（九）》（2015）将“医闹”入刑。
2018年10月《医疗纠纷预防和处理条例》（以下称《条例》）正式施行，将医疗纠纷定义为医患双方因诊疗活动引发的争议，其往往贯穿于整个医疗活动，且该异议经初步协商无法达成一致，具体可分为医疗损害型纠纷、非医疗损害型纠纷。医疗损害型纠纷［2］指患者与医疗机构及其医务人员之间因诊疗、护理、医疗产品、药品、告知等医疗服务行为造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，产生分歧而引发的争议。患方可以基于双方约定主张医方承担违约责任，或因自身遭受损害向医方追究侵权损害赔偿。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本文所用数据资料均来源于江苏省某三甲医院2015-2018年已赔付处理的医疗纠纷案例资料共291条。
1.2 数据处理 采用Excel对医疗纠纷年份、科室、事由、处理经过及最终赔付情况进行数据录入，对资料进行描述性分析。
2 结果与分析
2.1 案件数量 2015-2018年该医院医疗纠纷赔付总例数291 例，从2016年起处理的纠纷赔付例数有明显减少（见图1）。
2.2 科室分布 截取该医院四年来纠纷赔付例数大于等于4例的科室（见表1），普外科、心胸外科、妇产科是纠纷赔付案件最多的科室，四年来医疗纠纷赔付总例数占全院比重分别为16.5%、13.1%、12.4%，三个科室赔付案件总和在2016年占全院总数的44.3%。
2.3 解决途径 《条例》第二十二条明确发生医疗纠纷后，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律法规规定的其他途径。经过案例梳理可得，医院四年来进入法院程序的纠纷共81例，占总纠纷例数的27.8%，而72.2%的纠纷通过协商解决，非诉形式的双方协商仍然是医疗纠纷的最主要途径。2015-2018年进入司法程序的案件分别为29例、22例、20例、10例，随赔付案件总数的递减而呈递减状态（见图2）。
2.4 科室间涉诉比例差异 医院纠纷赔付案件最多的10个科室中，急诊涉诉比例最高，高达46.15%的赔付案件进行了民诉程序。消化内科进入诉讼程序的比例最低，仅为5.26%，见表3。
2.5 纠纷诉讼处理程序 患方向人民法院程序提起民事诉讼后，遵循自愿和合法原则，由法院先行进行调解，若该民事案件无法通过法院调解解决，则进入法庭审判程序。2015-2018年该医院进入民事诉讼程序的81例医疗纠纷中，经法院判决51例，经法院调解达成协议共30例，其中包含一审判决后患方上诉至中院，经法院组织调解达成协议1例。进入司法程序后的纠纷以判决终结比例占大多数（见表4），多于法院调解。
81例案件中，共有一审终审67起，二审终审13 起，1起再审案件；43起诉讼由法院判决结案，27起诉讼经法院调解形成调解书，1起经当事人申请再审后法院作出新裁定。共有61起案件进入医疗纠纷鉴定程序，患方选择医学会进行鉴定的例数共55 例，其中12起案件患方选择省级医学会，30起选择市级医学会，13起案件患方对鉴定结果不满意选择更换医学会进行二次鉴定。患方选择司法鉴定所（上海市司法鉴定所、复旦大学司法鉴定所、安徽天正司法鉴定所、金陵司法鉴定所）进行鉴定的例数共6例。
3 纠纷分析
医疗纠纷的数量及种类不仅体现了医院医疗服务质量，也反映了医院就医环境、就医体验以及医患关系等人文要素。探寻医院已赔付医疗纠纷的共性问题与个性特点，将对提升医院综合水平有积极作用。
3.1 纠纷赔付主要原因 从医疗纠纷产生的异议点入手进行简单归类：该医院近四年赔付的291例医疗纠纷中，去除案件详情记叙不完整案例9件，医疗损害纠纷占绝大多数，其中以诊疗过程异议为主的案例78例，以诊疗效果异议为主的案例173例。 关于诊疗过程的异议主要涉及的情形有：医护人员在诊疗及护理过程中是否尽到高度重视义务、是否尽到全面合理谨慎义务、对疾病的发展和转归预判是否准确、是否延误诊断，手术过程中是否存在过错（纱布等医疗器械遗留）等。关于诊疗效果的异议主要包括：术后并发症（感染、出血、功能受损）发生、术后恢复不佳甚至死亡等。 非医疗行为相关原因导致纠纷17例，主要集中在院内摔倒、收费管理、药品管理、预约流程、医院基建等。医患沟通不足、未尽充分告知义务的赔付案件共10例，包括对病患既往病史的询问、未提前告知诊疗所需耗材型号价格、手术操作风险、术后可能出现的并发症以及预后风险。
3.2 不同科室医疗纠纷存在差异 手术科室危急重症患者多，病种复杂、病情较重，技术性要求高、风险也随之加大［3］，术后感染是外科手术常见的并发症，出血是外科手术难以避免的并发症，二者均是引起医疗纠纷常见原因。普外科、心胸外科以及妇产科涉及的医疗纠纷赔付案件多且赔付金额大。以心胸外科为例，心脏手术因组织的广泛创伤、机体反应减弱及患者血液与体外循环机密切接触，更易引起感染［4］，大出血等并发症较为常见。由于患者愈后差、未达到手术预期的治疗结果，患者家属认为入院前后患者身体产生了巨大的落差：“来医院还好好的怎么做了手术就不行了”。这样常见的思维反映出患方对于治疗效果的过高期待、对于医学不确定性的认知缺乏以及医患双方有效充分沟通的缺失［5］。妇产科面向患者为孕妇和新生儿，且该医院收治的病患相较于地区妇幼保健院（所）而言，情况更为复杂、紧急，疑难杂症多，医疗风险大。患者及幼儿承担着整个家庭的重视和期待，病患及家属情绪易敏感激动，在确保已尽高度重视义务之外还应重视充分告知义务，给予必要的人文关怀。急诊医生由于其强度大、密度高、速度急的工作特点，易出现急诊病历、清创缝合记录等记录不全的情况。而患者往往起病急且病情复杂多变，极易出现漏诊、延误治疗、监护时对病情的评估及治疗性措施不足等情形，导致医患双方出现摩擦的次数较多，并由于医疗文书不完整易在举证环节存在疏漏和空白。
3.3 医学鉴定结论信任度较低 医疗鉴定结论是庭审重要书证，是确定医疗纠纷责任和赔偿标准的关键证据，也是化解医患矛盾的重要依据［6］，鉴定主体的中立性和鉴定程序的公正性是非常核心的环节。目前国内医疗纠纷鉴定机构依然实施“双轨并行”的“二元化”，可以自由选择医学会鉴定或司法鉴定两种途径。 申请重新鉴定是患方对于鉴定结果不信服的直接救济途径，原告申请重新鉴定率可以反映出鉴定意见的信任度，而该院四年间经过医学鉴定的医疗纠纷案件中超过23%的患方选择二次重复鉴定，体现了患方对医学鉴定结果仍存在一定程度的疑虑和不信服。此外，鉴定人出庭制度难以贯彻以及鉴定成本偏高这些问题依然存在［7］。
4 措施建议
4.1 加强医疗文书管理机制 《医疗纠纷预防与处理条例》强调了医疗纠纷的预防作用。医疗文书管理是医院医疗质量管理前馈控制的重要举措，也是医疗纠纷发生后分析责任比重、判定赔付金额的重要书证。 医院应当制定严格的规章制度、构建规范的医疗文书管理运行机制。强化科室病案质控小组的重要性，病案室进行终末病例审查将整改落实到实处［8］，医院职能部门如质管办、医务处等加强对病案首页的督察管理，定期安排专家对病例进行抽查鉴定，提升年轻医生对于病历书写的重视程度，问诊时应详细、准确记载患者既往病史、药物过敏史等重要信息，促进医患沟通内容更加充分、透明、有迹可循，助力医疗质量提升，也是对医务人员自身的职业保护。 医院应在思想上强化各类知情同意书签署过程的功能性。当前，关于患者病情、治疗方案、术后并发症、预后注意事项等内容在形式上已经出现在知情同意书中，但临床实践中，知情同意在医疗过程中的程序化意义高于内容，医患双方对于病情和诊疗方案沟通仍然缺失，医方对于告知义务的履行常常是不充分的，患者对于自身疾病的知晓匮乏并未得到明显缓解，当信息明显不对等时极易造成情绪波动、误会冲突。医护人员应当在思想源头上认可、重视医患沟通以及知情同意的重要性，结合医疗文书的管理，将医患沟通落到实处。
4.2 完善多元医疗风险分担机制 根据法理学定义，医疗过失即指医务人员在诊疗活动中应当预见可能的危害而因疏忽大意或过于自信造成的危害结果。医疗行为展开时，患者身体所受损害往往都与其接受的医疗行为具有不同程度上的因果关系，但若医护人员在诊疗活动中已完全尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务、或限于当时医疗水平发展难以避免造成的损害情况，如“因不可抗力造成他人损害”，此类情形的医疗损害赔偿责任不应由医方全权承担。在没有健全的医疗意外风险分担机制的情况下，患者只能通过举证医方存在过错才能获得赔偿，而界定是否存在医疗过错或是否属于医疗意外的周期长、流程复杂、易引发医疗纠纷，医患关系随之陷入了恶性循环［9］。 因此，医疗风险分担机制亟待完善，如发展医疗责任险、医疗意外险、医疗风险基金，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险，填补医疗无过错时明显的补偿空白。政府、医疗机构、患者和第三方机构共同分担医疗风险，将缓解医患双方因为医疗差错或医疗事故等损害性后果而产生的利益冲突，也可让更多受到医疗意外损害的患者得到及时有效的补偿，减少对司法资源的不合理占用，让医务人员全身心地投入到“患者需求至上”的服务中去［10］。
4.3 强化诉讼外医疗纠纷处理机制 曾有学者对四川省内二、三级公立综合性医院住院患者进行整群随机抽样调查，数据显示患者对《侵权责任法》及相关医疗法规的认知程度不高，57.7%的患者对侵权责任法一点也不了解，55.9%的患者并不知晓医患纠纷解决的途径［11］。过往，由于纠纷处理机制的缺失或不成熟，患方以身体损害为由向医护人员寻求补偿渠道，易造成医患之间的矛盾纠纷，影响医疗秩序、医疗环境，严重时还滋生医闹事件，医护人员的人身安全受到威胁。 纠纷往往经历由小变大的过程，当患方提出沟通诉求屡次遭阻或不受重视，不能及时获得反馈，不满情绪递增直至爆发前的潜伏期对于医院风险管理人员而言是可提前干预的缓冲时间。《医疗纠纷预防与处理条例》第三十条中，“协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。”诉讼外处理机制相较于诉讼机制，在灵活的处理程序、较快的处理周期等上拥有不可替代的优势。医疗机构内部应建立专门处理医疗纠纷事宜的科室，构建从临床一线科室到专职科室之间的纠纷上报系统，及时介入并科学、积极地通过诉讼外处理机制妥善解决医疗纠纷。
［参考文献］ ［1］ 朱 政. 医疗纠纷的分类治理及其法治［J］. 湖北民族学院学报（哲学社会科学版），2019，37（3）：78-87. ［2］ 王将军，高新强，刘 宇，等.制定《医疗纠纷预防与处理条例》的思考［J］.中国医院，2015，19（2）：1-3. ［3］ 林 伟，李雪榕，柳丹凤，等.《侵权责任法》实施后医疗纠纷的特点——附719例医疗纠纷案例分析［J］.中国法医学杂志，2018，33（4）：409-414. ［4］ 肖 啸，刘 渊，自加吉，等.心脏手术相关医疗纠纷的法医学分析［J］.华西医学，2013，28（4）：547-550. ［5］ 吴宁生. 心理因素与医疗纠纷［J］. 江苏医药，2009，35（12）：1524. ［6］ 陈邦达.医疗损害鉴定不信任问题研究——以上海市“一元化”模式为例［J］. 交大法学，2019，10（2）：86-104. ［7］ 顾加栋，姜柏生. 医疗损害鉴定制度重构的若干问题［J］.中国卫生事业管理，2014，30（10）：761-762+770. ［8］ 辛 晨. 由一例医疗纠纷引发病历质量缺陷的探讨［J］.江苏卫生事业管理，2019，30（7）：867-869. ［9］ 苗京楠，张 建，王晓燕，等.建立医疗意外风险分担机制的实证研究［J］.中国医院，2015，19（12）：33-35. ［10］杨 莉，顾加栋，姜柏生.2011—2013年某省医患纠纷状况分析及对策研究［J］. 南京医科大学学报（社会科学版），2015，15（5）：344-348. ［11］代 号，孙小丽，夏勇军，等.患者对侵权责任法的认知及医患关系调查分析［J］. 华西医学，2014，（9）：1765-69.
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