医院医疗质量缺陷判定标准

医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果;根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度.

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定.

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效,延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷

轻度缺陷：

(1)首页、楣栏及相关表格填写不全；

（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；

（3） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范；

（4）医学术语不当或有明显文字错误；

（5） 连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；

（6）除上述缺陷外的其他书写不规范;

(7）各项检查不及时;

（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；

(9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印,危重病人随时打印）。

中度缺陷：

（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；

（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；

（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结;

(4)新入院患者及手术后三天无连续病程记录；

（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；

（6）专科患者病历无专科情况记录;

（7）转科患者无转科及接收记录；

（8）会诊单和各种检查单有缺失；

（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;

(10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；

(11）申请单书写不规范，申请目的不明确,导致误检、漏检者；

（12)不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；

(13)病历记录缺页造成病历不完整；

（14）出院诊断错误；

（15)由实习医师代替住院医师书写入院记录;

（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑,或医嘱有涂改；

（17）病危、病重病人缺主(副主）任医师或科主任查房记录;

(18)病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；

（19）缺法定传染病的疫情报告记录；

（20）抢救病人缺抢救记录；

（21)抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施)或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；

(22）缺死亡讨论综合意见记录；

（23）缺交接班记录；

（25）缺整页病历记录,造成病案不完整；

（26)缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；

（27)自动出院，放弃治疗、放弃抢救者,无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字;

（29）在病历中模仿或代替他人签名;

（30)缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；

（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；

(32）凡做病理检查者，缺病理报告；

（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录;

（35)产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；

（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;

（37）符合乙级病历一票否决者。

重度缺陷:

（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造，造成诊断错误或影响治疗、抢救；

（2)具有三条中度缺陷者；

（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；

（4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡)记录、病程记录之一项;

（5)手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；

(6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者;

（7)有明显篡改病历痕迹者；

(8）缺注册医师书写或签名的入院记录；

（9）对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者;

（10)符合丙级病历一票否决者。

2、诊断缺陷

轻度缺陷：

（1）疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;

（2)次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

（3）次要诊断依据不全者；

（4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊,急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；

（5）申请单书写不规范，申请目的不明确,导致误检、漏检者。

中度缺陷：

（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;

（2）非疑难病症超过一周诊断不明，未上报上级医师或按诊断规范组织会诊或上报;

（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；

（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；

（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。

重度缺陷：

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗;

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;

（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；

（4）因仅依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；

（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断;

（6）各类标本丢失,影响诊断治疗者；

（7）住院过程中,病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者.

3、治疗缺陷

轻度缺陷：

(1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；

(2）辅助治疗不当，未影响疗效；

（3）滥用不必要的药物或治疗手段;

（4)治疗措施正确，但未按规范程序审批；

（5)无菌诊疗操作后发生感染并发症。

中度缺陷：

(1）用药不当、处理失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；

（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施;

（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程;

(4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果；

(5）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。

重度缺陷:

(1)治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2)处理失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害患者；

(3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦;

（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果;

（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者；

(6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。

4、抢救缺陷

轻度缺陷:

(1）抢救病例无上级医师指导；

（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善;

（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。

中度缺陷：

（1）抢救不及时或措施不力；

（2） 抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；

（3） 需要多科协作的抢救中，科间配合不力影响抢救效果;

（4）抢救操作不当造成组织损伤；

(5）抢救病人没有上级医师指导。

重度缺陷:

（1）抢救不及时、延误抢救时机，导致严重损害或死亡;

（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；

（3）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

(4）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；

（5） 住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果.

5、手术缺陷

轻度缺陷：

（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；

（2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；

（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合；

(5)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成严重后果;

（6）洞去腐和制洞时造成I0-II0龋齿意外穿髓者；

(7）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；

(8）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

(9）因操作不慎,在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；

（9）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；

（10）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。

中度缺陷:

（1）手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症；

（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者；

（3)操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；

(4）违反手术分级管理的越级手术；

（5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日（特殊病例除外）;

(6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者；

（7）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上;

(8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准而轻率地实施手术;

（9）手术标本保存不当、送检不及时,影响病理诊断的准确性、及时性;

(10)根管治疗中扩孔针折断,导致拔牙者;

（11）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；

（12)因工作粗疏，致失活剂不密合,造成牙组织灼伤者；

（13）基牙预备中磨错牙或多切割牙体组织者;

（14）用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。

重度缺陷：

（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；

（2)手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；

（3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;

（4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;

（5）术后体内遗留非治疗性异物,造成严重后果；

（6）术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理，造成不良后果；

（7)术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续,造成严重后果。

6、麻醉缺陷

轻度缺陷：

(1)因麻醉本身原因，麻醉不全,效果不佳,严重影响手术进行;

（2)急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；

(3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人,未造成后果。

中度缺陷:      

(1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者;

（2)硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房;

（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落,咽喉部严重损伤；

（4)麻醉科医生术前（急诊手术除外)、术后未看病人,造成后果。

重度缺陷:

(1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者;

（2）麻醉科医生因术中违反《临床技术操作规范》，致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；

(3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者；

（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者;

（5)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行,造成严重后果；

（6)麻醉科医生术前(急诊手术除外)未访视患者并签署麻醉术前知情同意书,造成严重后果;

（7）麻醉科医生临床抢救病人时,遗忘重要器械、药品影响抢救者。

7、手术室缺陷

轻度缺陷：

（1)手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者；

(2）因责任心不强、护理不当,用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

中度缺陷：

（1)手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性；

（2）手术室主要手术器械、药品准备不全,影响手术进行者；

(3）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上。

重度缺陷：

(1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；

(2）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；

（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台;

（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔,离开手术室；

（5)手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤；造成不良后果；

（6)因未严格查对，术中输错血或用错药。

8、输血科（血库)缺陷

轻度缺陷

（1)损失血标本需重新抽血;

（2)因损坏包装,造成血液浪费少于100毫升;

（3）发错血及时纠正，未使用者.

中度缺陷

（1）发错血输入病人体内，造成后果；

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后,无故未供血或延迟供血影响抢救;

（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

重度缺陷

（1）血型检查错误,造成严重后果；

（2）发错血并已输入病人,造成严重后果。

9、检验科

轻度缺陷

（1)普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范;

(2)使用未经校正的试剂,影响检查结果的准确性。

中度缺陷

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查,造成后果；

(2）错查、漏查检验项目或填错检验结果,搞错标本而标本已处理不能复查,造成后果;

（3)使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；

（4)未开展室内、室间质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。

重度缺陷

(1）所查项目不按规程处理,影响结果的准确性，及时性以致延误诊断、治疗,造成严重后果；

(2)因工作粗疏,错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

(3）因不负责任损坏或丢失骨髓,肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果;

（4)贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断和治疗，造成严重后果；

（6）因污染造成假阳性,影响诊断和治疗,造成严重后果。

10、病理科

轻度缺陷

(1）切片或染色不良造成无法诊断；

（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。

中度缺陷

（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；

(2）病理标本标号错误或错写姓名，并已发出报告造成后果；

（3)收到体液标本未及时固定处理,致细胞破坏，影响诊断；

（4)标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。

重度缺陷

（1)因标本编号错乱，组织污染、损坏而延误诊断；

(2)主要诊断错误导致临床诊治错误,造成严重后果；

（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周,不能及时提供诊断依据，造成严重后果。

11、药剂科

轻度缺陷

院内制剂不符合要求，未引起后果。

中度缺陷

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或账物不符；

（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签,造成后果;

（3)因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果;

（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。

重度缺陷

（1)急救处方未立即配发而影响抢救治疗；

（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；

（4）因保管不善,造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例;

(5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。

12、核医学科

轻度缺陷

(1）无故延误病人的诊疗时间；

（2)因设备保养不当而造成停诊.

中度缺陷

（1）错报检查结果、姓名、科别或报告单填写错误、造成后果;

（2）丢失标本图像、报告或原始资料、造成后果;

（3）用错仪器、配错药液、算错药量而需要再次检查、造成后果；

（4）对需要检查的病人、发错药、打错针、造成后果。

重度缺陷

（1）错发报告结果，致使延误诊疗，造成严重后果；

（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染期内难以清除，造成严重后果；

（3）错查、漏查项目及部位，造成严重后果；

（4）工作不慎，仪器主要部件损坏，造成严重后果。

13、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）

轻度缺陷

(1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费；

(2）因保管不善，丢弃和损坏原始资料。

中度缺陷

(1)检查错位，错项,遗漏检查部位，造成后果;

(2)未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果.

重度缺陷

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救、造成严重后果;

（2)因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件,造成严重后果;

(3）诊断与手术证实不一致。且有重大出入或遗漏，造成严重后果。

14、理疗科

轻度缺陷

针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

中度缺陷

(1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果；

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量,造成后果;

（3)因查对不严，用错药，打错针、电极极性错误，造成后果;

(4)针灸完后忘记取针带回病房或家中,造成后果.

重度缺陷

(1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；

(2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用,造成严重后果。

15、影像科

轻度缺陷

（1)未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；

(2）未按操作规程操作，造成胶片报废；

（3）各种特殊检查的预约超过规定时间,延误诊治；

（4）错配显影,定影液，尚未使用;

（5）显影不清影响诊断。

中度缺陷

（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果；

（2）X光片归档错误，致使无法查找、丢失X光片或原始资料;

（3）诊断报告写错姓名、部位、造成后果。

重度缺陷

（1）因影像学检查误诊，漏诊，导致临床诊断治疗错误,造成严重后果;

（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；

(3)不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。

本判定标准摘自《成都市医疗质量管理办法》(试行），并参考本市多家三甲医院的医疗缺陷判定标准，结合我院实际制定。